Miyad (gun) gecmesi Normal bir gebelik 38 ile 42. haftalar arasnda bebegin dogumuyla sonuclanr. Gebelik haftasnn 42. haftay tamamlamasna ragmen dogum eyleminin baslamamas durumunda miyad gecmesinden bahsedilir. Miyad gecen bir bebegi bekleyen tehlikeler nelerdir? Gercek bir miyad gecmesi bebek icin hem antenatal donemde (bebek dogmadan) hem intrapartum donemde (dogum eylemi esnasnda) hem de postpartum donemde (bebek dogduktan sonra) yani tum perinatal donemde cesitli tehlikeleri olan bir durumdur. Bu tehlikelerin en buyuk kaynag suresi dolan uteroplasental unitenin islevlerini yavas yavas yitirmesiyle ilgilidir. Fetal distres gelismesi Uteroplasental uniteden bebege giden yasamsal maddeler (besin maddeleri ve oksijen) azaldgnda ortaya ckan uteroplasental yetmezlik (UPY) bebekte dogum oncesi donemde ve dogum eylemi esnasnda fetal distresin daha kolay gelismesine neden olur. Ayrca miyad gecmesi olgularnn bazlarnda gelisen oligohidramnios (amnios svsnn azalmas) kordon bassna yol acarak fetal distres gelismesini kolaylastran bir etkendir. Mekonyum aspirasyonu Uteroplasental yetmezlik (UPY) gelisen miyad gecmesi durumlarnda diger bir problem bebegin mekonyumunu dogumdan once ya da dogum eylemi esnasnda ds klamasdr. Bebegin ilk dsks olan mekonyum normal sartlarda dogumdan sonraki ilk 24 saatte ckartlr. Fetal distres ve buna bagl olarak gelisen hipoksi (oksijen azlg) bebegin anus sfinkterinin gevsemesine yol acar ve ds klama dogumdan once olur. Bu ilk dsk bebek dogmadan once ya da daha sklkla bebek dogduktan sonra ilk nefesini aldgnda bebegin akcigerine kacabilir. Bu yapskan madde bebegin akcigerlerinin islevlerini bozabilir. Bu duruma mekonyum aspirasyonu ad verilir. Iri bebek Miyad gecmesinde her zaman uteroplasental yetmezlik (UPY) gelismeyebilir. UPY gelismeyen durumlarda bebek kilo almaya devam eder. Bebegin dogum oncesi tahmini kilosunun, ya da dogumda bebegin tartsnn 4000 gram uzerinde olmas durumunda iri bebek'ten bahsedilir. Miyad gecmelerinin %25'inde iri bebek ortaya ckar. Hangi nedene bagl olarak ortaya ckarsa cksn iri bebekte dogum eyleminin tum evrelerinde cesitli problemler ortaya ckar: Birinci evrede dogum yavas ilerleyebilir, ikinci evre yavas ilerleyebilir ya da bas cktktan sonra omuz taklabilir, bebegin dogumu esnasnda epizyotomi yeri genisleyebilir ya da vajina ve pelvisin diger bolgelerinde ciddi yrtklar olusabilir. Ucuncu evrede ise plasentann ckmasndan sonra uterus yoruldugu icin kaslmas zayflayabilir ve atoni geliserek asr kan kaybna neden olabilir. Bu nedenle bebegin tahmini kilosunun ultrasonla ya da klinik degerlendirmeyle 4500 gram uzerinde saptandg durumlarda sezaryenle dogum tercih edilir. Dismaturite (postmaturite) UPY'nin ciddi boyutlara ulastg durumlarda dismaturite ortaya ckabilir. Dismaturite intrauterin gelisme geriliginin (IUGG) ozel bir seklidir. Bu bebekler miyadndayken normal kiloda olan ancak miyad gecmesiyle beraber cilt alt yag dokular ve kas kitleleri enerji ihtiyac nedeniyle harcandgndan kilo kaybeden bebeklerdir. Genellikle cok tipik bir gorunumleri vardr: trnaklar ve saclar uzamstr ve mekonyumlarn dogmadan once ckardklarndan tum vucutlar, ozellikle de trnaklar mekonyumla boyanms olarak dogarlar. Miyad gecmesinde yaklask %30 bebekte dismaturite bulgular ortaya ckar. Oligohidramnios Miyad gecmesinde bir baska sorun da amnios svsnn azalmasdr. UPY gelistikten sonra bebegin kannn buyuk ksmn en onemli yasamsal organlar olan beyin ve kalbe yonlendirmesi nedeniyle ortaya ckar. Bu sv azalmas ultrason ile belirlenir. Oligohidramnios, ozellikle mekonyumunu dogumdan once ckarms olan bebeklerde mekonyum aspirasyonunun gelismesini kolaylastrr. Oligohidramniosun yarattg diger bir sorun da kordon bass ve buna bagl olarak fetal distres ortaya ckmasdr. Kordon bass dogum eylemi esnasnda ciddi problemler yaratarak dogumun sezaryenle gerceklestirilmesine neden olabilir. Oligohidramniosun cok agr oldugu durumlarda hem kordon bassn ortadan kaldrmak hem de mekonyumun seyrelmesini saglamak amacyla dogum eylemi esnasnda bir plastik kanul yardmyla uterus icine steril sv verilmesi yoluna gidilebilir. Bu yonteme amnioinfuzyon ad verilir. Miyad gecmesinin nedenleri Miyad gecmesi tum gebeliklerin yaklask %3'unde gorulur. Miyad gecmelerinin %90'dan fazlasnda herhangi bir neden bulunamamaktadr. Kalan %10'dan daha az ksmda ise anensefali (beyni olusmams), bebegin baz hormonal salg bezlerinin gelismemesi ya da plasentann sulfataz adl bir enziminin eksikligi saptanabilmektedir. Daha once miyad geciken anne adaylarnda ileriki gebeliklerde miyad gecmesi ortaya ckma olaslg %50'dir. Bu da miyad gecmesinin genetik bir zemini olabilecegini gostermektedir. Nasl tan konur? Miyad gecmesi tansnn dogru olarak konabilmesi gebelik haftasnn dogru olarak belirlenmesine bagldr. Gebelik haftasnn belirlenmesinde en guvenli yontem anne adaynn son adet tarihini (SAT) dogru hatrlamas ve ilk 12 haftada yaplan ultrason olcumunde bu tarihin dogrulanmasdr. Boyle bir incelemenin hata pay 3 gundur. Boyle bir inceleme mumkun olmadgnda anne aday son adet tarihini biliyorsa ikinci trimesterda da yine SAT ile ultrason olcumuyle elde edilen gebelik haftas karslastrlr. Bu incelemenin hata pay 10 gundur. Ucuncu trimesterda ultrason ile elde edilen gebelik haftas olcumunun hata pay uc haftaya kadar ckabilir. Ozellikle 2. ve 3. trimesterda SAT ile USG bulgular arasnda uyumsuzluk oldugunda SAT ile belirlenen gebelik haftasna oncelik vermek daha uygundur. Gec donemde basvuran ve SAT'n hatrlamayan gebelerde ise, gebelik testinin yapldg ve muspet cktg tarih, fetusun kalp seslerinin el doppler cihaz karna konarak ilk duyuldugu tarih, bebek hareketlerinin ilk basladg tarih ya da bebek kalp atslarnn fetoskop ile ilk duyuldugu tarih gebelik haftasnn yaklask olarak belirlenmesinde yardmc olabilir. Bu yontemlerin hata pay tam olarak bilinmemekle beraber muhtemelen iki haftadan fazladr. Tum bu yontemlerle 42. haftay gectigi belirlenen gebeliklerde miyad gecmesi tans konur. Miyad gecmesinde yaklasm Miyad gecmesi tans guvenilir bir yontemle kesin olarak konmus bir gebeligin yakndan takip edilmesi gerekir. Birinci hedef fetal distres bulgularnn erken donemde tannmasdr. Bu amacla bebek fetal iyilik hali testleri ile sk aralklarla dikkatlice degerlendirilir. Miyad gecmesinde fetusun iyilik halini degerlendirmek icin en sk NST kullanlr. NST incelemesine amnios svs volumu (ASV) degerlendirmesi de sklkla eklenir. Bu incelemelere genelde 41. gebelik haftasnda baslanr. Ancak gerekli durumlarda ve ozellikle de gebelik haftasnn net olarak saptanamadg durumlarda daha erken baslanabilir. Incelemeler uc gunde bir tekrarlanr. miyad gecmesinde fetal iyilik halinin belirlenmesinde CST ya da BFP de kullanlabilir. Her inceleme esnasnda pelvik muayene de yaplr. Pelvik muayenede serviks olgunlasmas induksiyon (suni sanc) ile doguma uygun hale gelmisse dogum icin daha fazla beklenmez ve dogum eylemini baslatmak amacyla oksitosin ile induksiyona baslanr. Serviks olgun degilse uc gunde bir pelvik muayene ve fetal iyilik hali degerlendirilmesine devam edilir. Gebelik 42. haftaya ulastgnda daha fazla beklemek anlamszdr. Genellikle bu gebelik haftasnda serviks olgunlasms bulunur. Fetus iri degilse induksiyon baslanr. Serviks olgunlasmamssa olgunlasmay saglamak icin servikse prostaglandin iceren baz ilaclar uygulanarak olgunlasma saglanr. Olgunlasmay takiben induksiyon ile dogum gerceklestirilir. Miyad gecmesi olan fetuslar sklkla uteroplasental yetmezligi (UPY) olan fetuslardr. Bu nedenle serviks olgunlastrc ilaclar verildikten sonra, induksiyon baslatldktan sonra ve dogum eyleminin her asamasnda fetus kardiotokografi ile surekli incelemeye tabi tutulur. Fetal distres bulgular ortaya cktgnda sezaryen ile dogum karar verilir.