Beykozlu
New member
HASTALIKLARIN TANISI HEDEFİYLE TABİPLER TARAFINDAN İSTENEN TESTLER –
TABİP VE HASTA BAKIŞ AÇISINDAN NASIL YORUMLANMALI?
Uygun tıp uygulamalarında klinik muayene bulgularımızı doğrulamak yahut dışlamak için laboratuar testlerine ve görüntüleme hallerine başvurmamız gerekebilir. Testlerin aktiflikleri 3 şarta bağlıdır.
1. Test ölçüm kararı hassas ve özgün yani gerçek ve kesin olmalı –
Test kararı olumlu yani olağandışı ise şüphelendiğimiz hastalığın hakikaten mevcut olabileceğini, tabibin kuşkusunun gerçek olabileceğini desteklemeli (gerçek pozitiflik), yani test hassas olmalı.
Test kararı negatif yani olağan ise şüphelendiğimiz hastalığın aslında bulunmayabileceği konusunda doktoru uyarabilmeli (gerçek negatiflik), yani test özgün olmalı.
2. Test ölçüm kararı klinik gayeye uygun ve yararlı olmalı –
Test kararı klinik olarak uygulanabilir, yani olumlu test kararı tabibin klinik sonucu için kullanılabilir olmalı.
3. Test ölçüm kararı hasta için yararlı olmalı (en önemlisi) –
Test kararınun müspet yahut negatif olması, klinik tedavi kararlarını direkt etkilemese bile bir biçimde hastanın sıhhatine ve yeterlilik haline olumlu katkıda bulunmalı.
Tanısal testler ister biyokimyasal, ister hormonal kan testleri, isterse radyolojik, ultrasonografik, hatta tomografi ya da magnetik rezonans görüntüleme formları olsun, hedef hastanın yakınmalarının ve muayene bulgularının rehberliğinde hastalık tanısı koymak ve bulunan niçine yönelik bir tedavi idare planı oluşturmaktır. Tıp biliminde temel olan bulguyu ya da hastalığı tedavi etmek değil, hastayı tedavi etmek yani kişinin sıhhat meselesini gidermektir. Kendi uzmanlık alanımla ilgili bir kaç örnekle mevzuyu anlaşılabilir yapmak isterim.
Hangi testlerin isteneceğine lakin hastalık hikayesi (yakınmaların neler olduğu, ne vakittir bulunduğu, şiddeti, hangi durumlarda arttığı ya da azaldığı, eşlik eden başka yakınma ve bulgular, var ise daha evvel hangi teşhislerin konulduğu ve tedavilerin uygulandığı, aile hikayesi vb.) alındıktan ve tam ve eksiksiz bir fizik muayene yapıldıktan daha sonra karar verilmelidir. Testleri klinik kıymetlendirme yaptıktan daha sonra yalnızca doktor ister. Hastanın isteği ile test yapılması, hiç bir sıhhat sisteminde yer almaz ve almamalıdır.
Üzülerek itiraf etmek zorundayım ki kendi alanımla ilgili olarak, giderek artan biçimde jinekologların artık klinik muayene yapmadıklarına, nazaranrek ve hissederek vajinal ve pelvik değerlendirmeyi vakit kaybı olarak algıladıklarına şahit oluyorum. Tıptaki teknolojik gelişmeler, asla klinik muayene ve değerlendirmenin yerini almamalıdır. Tıp bir sanattır ve lakin bakılırsarek, dokunarak icra edilir. Vajinal muayene yapmadan ultrason ile teşhis koymaya çalışan tabip, aslında geleneksek yaklaşım yerine yeni teknolojiyi kullandığını sanarak tıbbi ihmal kusuru işlemektedir. bu türlü, spekülüm ile vajinası ve serviksi gözle muayene edilmediği için rahim ağzı kanseri teşhisinin atlandığı hastalar vardır. Öte yandan, her bayana rutin olarak ve adet döngüsünün yanlış gününde ultrason yapıldığı için adet kanamasıyla bir arada esasen zaten kaybolacak fizyolojik kistler yahut her 2 yahut 3 bayandan birisinde bulunabilecek zararsız milimetrik myomlar için gereksiz ultrason takipleri, hatta gereksiz ameliyatlar uygulanabilmektedir. İtinasız münasebetlerle, en çağdaş (en kıymetli tabii) ve yeni teknolojik görüntüleme formlarıyla bedenin her hangi bir bölgesinde bir küçük kitlenin tesadüfen saptanmış olması, uygun tıp uygulaması değildir. Hastanın müracaat yakınması ve doktorun klinik kuşkusuyla uzaktan yakından bağı olmayan bu bulgunun, hele ki girişimsel yahut cerrahi yollardan çıkarılmaya çalışılması, açıkça makûs tıp uygulamasıdır.
Gün geçmiyor ki adet düzensizliği niçiniyle tabibe gidip ultrasonla polikistik over sendromu tanısı almış ve psikolojisi bozulmuş, kaygı ortasında bir genç kız, ikinci bir fikir almak için başvurmuş olmasın. halbuki klinik ve hormonal kıymetlendirme yapılmadan polikistik over sendromu teşhisinin konulamayacağı fazlaca açıktır. Düşünmeden otomatiğe bağlanmış ve ezberlenmiş kimi testler vardır ki niye istendiği ve sonuçların nasıl yorumlanacağı bile birçok vakit bilinmez. Buna yirmili, erken otuzlu genç bayanlarda, müracaat sebebi ne olursa olsun, adetin 2 yahut 3. günü kan örneklerinde FSH (folikül stimülan hormon), LH, (lüteinizan hormon) ve E2 (estradiol) ölçümlerinin istenmesi, yahut AMH (antimüllerian hormon) testi yapılması örnek olarak verilebilir. Bu hormon bedellerine bakılarak hiç bir yakınmanın sebebi anlaşılamaz, hiç bir hastalığın tanısı konulamaz. Teşhis koymaktan öte, şu yahut bu niçinle bayanın yumurta sayısı merak ediliyorsa, çabucak her bayanda neredeyse muayene yerine yapılma alışkanlığının yerleştiği toplumumuzda ultrasonografide aslına bakarsan overlerin yumurta içeriklerini görmemek mümkün değildir. Bilhassa kan meselade AMH ölçmek, en epeyce istismar edilen testlerden bir adedidir. Geç otuzlu, erken kırklı yaşlarda (hatta kimi vakit yirmili yaşlardaki genç bayanlarda bile) AMH, tüp bebek tedavisi öncesi güya yumurta sayısı hakkında bilgi sahibi olmak için istenir. çabucak hemen gebelik bahtlarını bile denememiş yeni evli genç bayanlarda bile düşük AMH kararına bakıp ivedilikle tüp bebek önermek, büsbütün yanlış bir karar olduğu üzere tıbben geçerli de değildir zira AMH düşüklüğü tek başına gebeliği engelleyen niçinlerden bir tanesi olarak suçlanamaz. Nitekim çiftlerin tek bahtları tüp bebek ise bu durumda bile AMH kararına bakıp tüp bebek yapmaya yahut yapmamaya karar veren hiç bir doktor olmadığı üzere tıbben bu biçimde bir karar vermek bilimsel de değildir. Üstte, makalenin giriş kısmında yazmış olduğum üzere şayet testler hastanın tedavi sonucunda tesirli değilse ya da hastanın faydasına değilse yapılmalarının hiç bir manası yoktur. Başka bir gereksiz alışkanlık, tahminen de bilgi eksikliği kararı yapılan yanlışlık, durmadan tıpkı testlerin tekrar edilmesidir. Örneğin yüksek FSH ve / yahut düşük AMH kıymetleri olan bayanlarda güya daha yüksek yumurta elde etmek nedeni öne sürülerek, tüp bebek yapmak için FSH’nın düştüğü yahut AMH’nın yükseldiği bir adet döngüsü kovalamak, yalnızca abesle iştigaldir, hiç bir bilimsel temeli yoktur. Birebir testlerin tekraren yinelanması da anlamsız bir alışkanlıktan öbür bir şey değildir. sıradan bir muayene ile tanısı konulmuş ve ultrasonla doğrulanmış, klinik hiç bir değeri olmayan sıradan bir kistik yapı ya da myom için (CT) komputerize tomografi, yetmedi (MR) magnetik rezonans görüntüleme istenmesi, ticari telaşlardan öte, adeta bir moda haline gelmiştir. çabucak hemen adet kanamaları başlamadığı için gelen 16 yaşındaki bir ergenin tanısı hikaye ve klinik muayene ile çarçabuk konulabilecekken laparoskopi ile hastanın karnının içine bakılması, gereksiz olmaktan öte hastayı boş yere cerrahi riskine atmak manasına gelir. Her infertil bayana histeroskopi yapıp somut bir bulgu olmamasına karşın “T uterus”, “arkuat”, “subseptus”, “alt segmentte darlık” vb. yoruma dayalı teşhisler koymak, daha da berbatı bunları düzeltmek ismine “kesmek”, “traşlamak”, “genişletmek”, gereksizliğinden öte, ziyanlı da olabilmektedir. Verdiğim bu örnekler, makalenin girişinde yazdığım kuralların hiçbirisine uymamaktadır. Öteki bir deyişle, testin gerektirdiği ölçüm hassasiyeti ve özgünlüğü olmadığı üzere klinik hedefe uygunluk ve en değerlisi hasta faydası bulunmamaktadır.
Yanlış test isteme ve yorumlamada değerli bir hata ortağı da hastaların şahsen kendileridir. Hastaların “google doktorluğu” yaparak ve yakınmalarına göre kendilerine hastalık tanısı koyup testler istemeleri, tıp biliminde geçerli olmadığı üzere son derece sakıncalıdır da. Aslında sıhhat sisteminin -ileri batı toplumlarında olduğu gibi- ne özel ne de kamu kurumlarında doktor değerlendirmesi yapılmadan laboratuar ya da görüntüleme testlerinin uygulanmasına müsaade vermemesi gerekir. Aksi durum, kaynak israfına olduğu kadar gereksiz tıbbi takip ve tedavi uygulamalarına da niye olur.
Kamu sıhhat kurumlarında, son derecede sakıncalı olan performans uygulamaları gereği, tabibe hastanın klinik değerlendirmesi için kâfi vaktin tanınmaması, hastanın gereğince değerlendirilme hakkına sahip olamaması üzerine bir de “hasta garantili, yap işlet, devret” modelinin işlemesi gereği eklenince, gereksiz bir epey teşhis testinin istenmesi kaçınılmaz olmaktadır. Özel sıhhat kurumlarında ise ticari korkularla tabiplerin gereğinden çok test istemeye zorlanmaları da bir daha ne hasta ne de ulusal sıhhat sistemi lehinedir. Yanlış yasal düzenlemeler kararında aslında doktorun kusuruna bağlı olmaksızın doktor aleyhine sonuçlanan “malpraktis” davalarının hastalar ve avukatları tarafınca bir haksız çıkar kaynağı haline dönüştürülmesi, tabiplerin kendilerini hukuk önünde koruyabilmeleri için defansif tıp uygulamalarına yol açmıştır. Bu yaklaşım da doktorun binde bir olasılıkla çıkabilecek bir patolojiyi atlamamak, bu biçimdece tazminata mahkum olmamak için gereğinden çok test ve tetkik istemesinin bir öteki sebebidir.
Sonuç olarak, şu yahut bu niçinle hastanın klinik durumuyla ilgisi olmayan ve tesadüfen olağandışı hudutlar ortasında çıkabilecek fakat o hasta için hiç bir klinik mana taşımayan ölçüm bedelleri, gereksiz klinik takip ve tedavilere, hatta kimi vakit gereksiz cerrahi süreçlere bile yol açabilmektedir. şahsi günlük klinik uygulama pratiğimde, şayet toplumsal teminatı olan, testlerini kamu kurumlarında yaptırma hakkına sahip bir hastamdan ön gördüğüm klinik tarifi doğrulamak emelli birkaç test istemişsem, hastalarımın tümü elinde tamamı gereksiz, ilgili, ilgisiz onlarca test kararı ile geri dönmektedirler. Akıllı telefonlara indirilen e-nabız uygulamaları her bir hastanın onlarca sefer yenidenlanmış onlarca gereksiz test raporları ile tıka basa doludur. Ülke haricinde da çalışmış, elli yıllık bir doktor olarak Türkiye’nin bütün dünyadaki ülkeler içinde, her türlü tetkikin, tıpkı vakitte tekraren yapılabildiği bir sıhhat sistemine sahip olan tek ülke olduğunu rahatlıkla tez edebilirim. Bunun en kısa tarifi israftır. “Sağlıkta dönüşüm” ismi altında yerli ve ulusal olduğu tez edilen, aslında dışarıdan ithal sıhhat siyasetleri, ne toplum sıhhati, ne de ulusal kaynaklar lehine sonuçlar doğurmamıştır. Tersine, son birkaç dekatta “abartılı tanı” ve “abartılı tedavi” kapsamlı bu tip kusurlu tıp uygulamaları, başlı başına bir toplumsal sıhhat sorunu haline dönüşmüştür. Tesadüfen bulunan ve kişinin sıhhatini tehdit etmeyen bulguların gereksiz süreçlere tabi tutulması, asla uygun ve gerçek tıp uygulamaları olarak kabul edilmemelidir.
Hiç kuşkusuz, toplumun sıhhat açısından uygunluk durumu, hastalıklar olduktan daha sonra uygulanan “tedavi edici hekimlik” ile değil, hastalıkların önlenmesi emelli “koruyucu hekimlik” prensipleriyle sağlanabilir. Evvelki paragrafta belirtilen “abartılı teşhis ve tedavi” yaklaşımları asla “koruyucu hekimlik” çerçevesinde öncelenmesi gereken erken teşhis ve erken tedavi prensipleriyle uyuşmamaktadır. Makul hastalıkların toplumsal taranması için belirli yaşlardan daha sonra ve muhakkak aralıklarla uygulanan klinik muayeneler ve tam kan sayımı, tam idrar tahlili, kan şekeri, tiroid incelemesi, mamografi, HPV-DNA tiplemesi, Pap Smear, kolonoskopi vb. testler “koruyucu hekimlik” hedeflerine hizmet ederken, herkese, her fırsatta, her türlü test uygulanması, asla kişi faydasına değil, ticari tasalarla belli kar hedefli dallara kaynak aktarma hedeflidir. Bir tabip olarak üzülerek itiraf etmeliyim ki “Sağlıkta Dönüşüm” yaklaşımı ile tıp bilimi ülkemizde ticarileştirilmiş, hastalar “müşteri”, doktorlar “sağlık işçileri” pozisyonuna itilmişlerdir. Toplumsal devletin toplumun sıhhatini muhafaza sorumluluğu, büsbütün farklı bir yorumla adeta bir rant sarmalı pozisyonuna sokulmuştur. İçinde bulunduğumuz durumun özeti tam olarak budur.
Bu noktada geriye dönüp makalenin giriş kısmında vurguladığım ülkü test için “eğer olmazsa olmaz” klinik emele ve hasta faydasına uygunluk kriterleri taşımayan, bir daha de testlerin uygulanabilir olduğu birkaç durumdan bahsetmek isterim. Burada tartışacağım test kullanım alanlarının etik, deontolojik, sosyolojik ve ruhsal tarafları her vakit tartışmaya açıktır. Irksal, toplumsal, kültürel ve inançsal farklılıklar, yorumları büyük ölçüde tesirler.
Ailede birden çok bireyde göğüs ve over kanseri hikayesi var ise, aile bireylerinde BRCA 1 ve 2 mutasyonları taşınıyor olabilir. Bu mutasyonları taşıyor olabilecek aile bireylerinde de hayatlarının ileri senelerında kanser geliştirme eğilimleri artış gösterir. Bu ön kabul ile muhtemel kanserden gözetici maksatla, yalnızca risk artışı gerçeğinden hareketle ve lakin kesin olarak kanser oluşacağı bilinmeden, göğüs dokularının ve / yahut overlerin cerrahi olarak çıkarılması sonucu her vakit ve her toplumda etik tartışmalara niye olur. Her yaşlarındaki aile bireylerinden bir kaçında çıkabilecek genetik mutasyon testlerinin olumluluğu, yaratacağı ruhsal gerilim yükü yanında, edinilen bilginin mesleksel etraf, sıhhat sigortası ve başka alanlarda yaratacağı sosyolojik etkileşimler küçümsenemeyecek boyutlarda olacaktır. Tartışılan laboratuar testleri, direkt klinik uygulanabilirlik ve hasta faydasına ahenk kriterleriyle çelişen örneklerden bir adedidir.
sebebi, tedavisi, nasıl yönetileceği belirli olmayan birtakım ölümcül hastalıklar vardır. Kesin teşhis konulduktan daha sonraki süreçte, beklenti doğrultusunda ortaya çıkan her yeni gelişmede, hastanın idare planını değiştirmeyecek ve hasta faydasına olmayacak ve hatta kimileri cerrahi süreçleri gerektirecek doku örnekleme maksatlı tanısal testler, bir öteki tartışma götürecek karmaşık durumu karşımıza çıkarır. Bir yandan hekimlik meslek ahlakı ve yemini gereği yapılması gerekli tanısal araştırmalara devam etme sorumluluğu, başka yandan hastanın kalan ömründe ömür kalitesinin ehemmiyetini öncelemek, ikilem yaratacak tıbbi karar örneklerindendir.
Mevzuyu fazlaca uzatmadan, istisnai durumlardan bir öbür örnek de bir tanısal testin hasta faydasına olmasa da yalnızca akademik olarak tıp bilimine katkı çerçevesinde uygulanabilirlik durumudur. Bilimsel bir çalışma yürütülüyor ve elde edilecek hasta laboratuar sonuçları çalışmaya akademik katkı yapacaksa hastanın yazılı onamını almak şartıyla tanısal testler uygulanabilir.
Sonuç olarak, tıp biliminde yanlışsız tanısal laboratuar incelemelerinin seçilmesi, yalnızca ve yalnızca klinik kıymetlendirme daha sonrası düşündüğümüz mümkün teşhisleri doğrulamak yahut dışlamak emeliyle, yalnızca gerekli olanların uygulanması sanatıdır.
Bu mevzuda daha detaylı bilgi ve yorum almak isteyen okurlar için önerdiğim kaynaklar, web sitemdeki www.drkutaybiberoglu.com öncesinden kaleme almış olduğum şu makaleler olabilir: “Aşırı doz tıp uygulamalarının kime faydası var? Ağustos 23, 2016”, “İyi Hekimlik, Uygun Tıp Uygulaması. Ağustos 18, 2016”, ” Yeterli Hekimlik, Uygun Tıp Uygulaması. Nisan 21, 2019”, ” Sıhhat Hizmeti Sunumunda Yeni Durum – abartılı teşhis ve tedavi. Mayıs 21, 2019”, “Sağlık hizmetinde doktorlar ‘sağlık işçisi’, hastalar ‘müşteri’ olmamalıdır. Haziran 20, 2019”, “Türkiye’de sıhhatte dönüşüm ile esirgeyici hekimlik. Haziran 20, 2019”, “Sağlık Islahatı (Sağlıkta dönüşüm) – sıhhat hizmetine yansımaları. Haziran 20, 2019”, “Medya ve Tüp Bebek Uygulamalarında Ahlaksız Teklif. Şubat 28, 2017”, “Anti-müllerian hormon (AMH) ne işe fayda? – Kritik tahlil. Ağustos 20, 2017”
Prof. Dr. Kutay Biberoğlu
08.04.2022
Ankara
Anahtar sözler : #tanısaltest, #tanısalgörüntüleme, #malpraktis, #etik, #deontoloji, #tıpbilimi, #testhassasiyeti, #testözgünlüğü, #yalancıpozitiflik, #yalancınegatiflik, #laboratuartestleri, #hastalıktanısı, #hastalıktedavisi
TABİP VE HASTA BAKIŞ AÇISINDAN NASIL YORUMLANMALI?
Uygun tıp uygulamalarında klinik muayene bulgularımızı doğrulamak yahut dışlamak için laboratuar testlerine ve görüntüleme hallerine başvurmamız gerekebilir. Testlerin aktiflikleri 3 şarta bağlıdır.
1. Test ölçüm kararı hassas ve özgün yani gerçek ve kesin olmalı –
Test kararı olumlu yani olağandışı ise şüphelendiğimiz hastalığın hakikaten mevcut olabileceğini, tabibin kuşkusunun gerçek olabileceğini desteklemeli (gerçek pozitiflik), yani test hassas olmalı.
Test kararı negatif yani olağan ise şüphelendiğimiz hastalığın aslında bulunmayabileceği konusunda doktoru uyarabilmeli (gerçek negatiflik), yani test özgün olmalı.
2. Test ölçüm kararı klinik gayeye uygun ve yararlı olmalı –
Test kararı klinik olarak uygulanabilir, yani olumlu test kararı tabibin klinik sonucu için kullanılabilir olmalı.
3. Test ölçüm kararı hasta için yararlı olmalı (en önemlisi) –
Test kararınun müspet yahut negatif olması, klinik tedavi kararlarını direkt etkilemese bile bir biçimde hastanın sıhhatine ve yeterlilik haline olumlu katkıda bulunmalı.
Tanısal testler ister biyokimyasal, ister hormonal kan testleri, isterse radyolojik, ultrasonografik, hatta tomografi ya da magnetik rezonans görüntüleme formları olsun, hedef hastanın yakınmalarının ve muayene bulgularının rehberliğinde hastalık tanısı koymak ve bulunan niçine yönelik bir tedavi idare planı oluşturmaktır. Tıp biliminde temel olan bulguyu ya da hastalığı tedavi etmek değil, hastayı tedavi etmek yani kişinin sıhhat meselesini gidermektir. Kendi uzmanlık alanımla ilgili bir kaç örnekle mevzuyu anlaşılabilir yapmak isterim.
Hangi testlerin isteneceğine lakin hastalık hikayesi (yakınmaların neler olduğu, ne vakittir bulunduğu, şiddeti, hangi durumlarda arttığı ya da azaldığı, eşlik eden başka yakınma ve bulgular, var ise daha evvel hangi teşhislerin konulduğu ve tedavilerin uygulandığı, aile hikayesi vb.) alındıktan ve tam ve eksiksiz bir fizik muayene yapıldıktan daha sonra karar verilmelidir. Testleri klinik kıymetlendirme yaptıktan daha sonra yalnızca doktor ister. Hastanın isteği ile test yapılması, hiç bir sıhhat sisteminde yer almaz ve almamalıdır.
Üzülerek itiraf etmek zorundayım ki kendi alanımla ilgili olarak, giderek artan biçimde jinekologların artık klinik muayene yapmadıklarına, nazaranrek ve hissederek vajinal ve pelvik değerlendirmeyi vakit kaybı olarak algıladıklarına şahit oluyorum. Tıptaki teknolojik gelişmeler, asla klinik muayene ve değerlendirmenin yerini almamalıdır. Tıp bir sanattır ve lakin bakılırsarek, dokunarak icra edilir. Vajinal muayene yapmadan ultrason ile teşhis koymaya çalışan tabip, aslında geleneksek yaklaşım yerine yeni teknolojiyi kullandığını sanarak tıbbi ihmal kusuru işlemektedir. bu türlü, spekülüm ile vajinası ve serviksi gözle muayene edilmediği için rahim ağzı kanseri teşhisinin atlandığı hastalar vardır. Öte yandan, her bayana rutin olarak ve adet döngüsünün yanlış gününde ultrason yapıldığı için adet kanamasıyla bir arada esasen zaten kaybolacak fizyolojik kistler yahut her 2 yahut 3 bayandan birisinde bulunabilecek zararsız milimetrik myomlar için gereksiz ultrason takipleri, hatta gereksiz ameliyatlar uygulanabilmektedir. İtinasız münasebetlerle, en çağdaş (en kıymetli tabii) ve yeni teknolojik görüntüleme formlarıyla bedenin her hangi bir bölgesinde bir küçük kitlenin tesadüfen saptanmış olması, uygun tıp uygulaması değildir. Hastanın müracaat yakınması ve doktorun klinik kuşkusuyla uzaktan yakından bağı olmayan bu bulgunun, hele ki girişimsel yahut cerrahi yollardan çıkarılmaya çalışılması, açıkça makûs tıp uygulamasıdır.
Gün geçmiyor ki adet düzensizliği niçiniyle tabibe gidip ultrasonla polikistik over sendromu tanısı almış ve psikolojisi bozulmuş, kaygı ortasında bir genç kız, ikinci bir fikir almak için başvurmuş olmasın. halbuki klinik ve hormonal kıymetlendirme yapılmadan polikistik over sendromu teşhisinin konulamayacağı fazlaca açıktır. Düşünmeden otomatiğe bağlanmış ve ezberlenmiş kimi testler vardır ki niye istendiği ve sonuçların nasıl yorumlanacağı bile birçok vakit bilinmez. Buna yirmili, erken otuzlu genç bayanlarda, müracaat sebebi ne olursa olsun, adetin 2 yahut 3. günü kan örneklerinde FSH (folikül stimülan hormon), LH, (lüteinizan hormon) ve E2 (estradiol) ölçümlerinin istenmesi, yahut AMH (antimüllerian hormon) testi yapılması örnek olarak verilebilir. Bu hormon bedellerine bakılarak hiç bir yakınmanın sebebi anlaşılamaz, hiç bir hastalığın tanısı konulamaz. Teşhis koymaktan öte, şu yahut bu niçinle bayanın yumurta sayısı merak ediliyorsa, çabucak her bayanda neredeyse muayene yerine yapılma alışkanlığının yerleştiği toplumumuzda ultrasonografide aslına bakarsan overlerin yumurta içeriklerini görmemek mümkün değildir. Bilhassa kan meselade AMH ölçmek, en epeyce istismar edilen testlerden bir adedidir. Geç otuzlu, erken kırklı yaşlarda (hatta kimi vakit yirmili yaşlardaki genç bayanlarda bile) AMH, tüp bebek tedavisi öncesi güya yumurta sayısı hakkında bilgi sahibi olmak için istenir. çabucak hemen gebelik bahtlarını bile denememiş yeni evli genç bayanlarda bile düşük AMH kararına bakıp ivedilikle tüp bebek önermek, büsbütün yanlış bir karar olduğu üzere tıbben geçerli de değildir zira AMH düşüklüğü tek başına gebeliği engelleyen niçinlerden bir tanesi olarak suçlanamaz. Nitekim çiftlerin tek bahtları tüp bebek ise bu durumda bile AMH kararına bakıp tüp bebek yapmaya yahut yapmamaya karar veren hiç bir doktor olmadığı üzere tıbben bu biçimde bir karar vermek bilimsel de değildir. Üstte, makalenin giriş kısmında yazmış olduğum üzere şayet testler hastanın tedavi sonucunda tesirli değilse ya da hastanın faydasına değilse yapılmalarının hiç bir manası yoktur. Başka bir gereksiz alışkanlık, tahminen de bilgi eksikliği kararı yapılan yanlışlık, durmadan tıpkı testlerin tekrar edilmesidir. Örneğin yüksek FSH ve / yahut düşük AMH kıymetleri olan bayanlarda güya daha yüksek yumurta elde etmek nedeni öne sürülerek, tüp bebek yapmak için FSH’nın düştüğü yahut AMH’nın yükseldiği bir adet döngüsü kovalamak, yalnızca abesle iştigaldir, hiç bir bilimsel temeli yoktur. Birebir testlerin tekraren yinelanması da anlamsız bir alışkanlıktan öbür bir şey değildir. sıradan bir muayene ile tanısı konulmuş ve ultrasonla doğrulanmış, klinik hiç bir değeri olmayan sıradan bir kistik yapı ya da myom için (CT) komputerize tomografi, yetmedi (MR) magnetik rezonans görüntüleme istenmesi, ticari telaşlardan öte, adeta bir moda haline gelmiştir. çabucak hemen adet kanamaları başlamadığı için gelen 16 yaşındaki bir ergenin tanısı hikaye ve klinik muayene ile çarçabuk konulabilecekken laparoskopi ile hastanın karnının içine bakılması, gereksiz olmaktan öte hastayı boş yere cerrahi riskine atmak manasına gelir. Her infertil bayana histeroskopi yapıp somut bir bulgu olmamasına karşın “T uterus”, “arkuat”, “subseptus”, “alt segmentte darlık” vb. yoruma dayalı teşhisler koymak, daha da berbatı bunları düzeltmek ismine “kesmek”, “traşlamak”, “genişletmek”, gereksizliğinden öte, ziyanlı da olabilmektedir. Verdiğim bu örnekler, makalenin girişinde yazdığım kuralların hiçbirisine uymamaktadır. Öteki bir deyişle, testin gerektirdiği ölçüm hassasiyeti ve özgünlüğü olmadığı üzere klinik hedefe uygunluk ve en değerlisi hasta faydası bulunmamaktadır.
Yanlış test isteme ve yorumlamada değerli bir hata ortağı da hastaların şahsen kendileridir. Hastaların “google doktorluğu” yaparak ve yakınmalarına göre kendilerine hastalık tanısı koyup testler istemeleri, tıp biliminde geçerli olmadığı üzere son derece sakıncalıdır da. Aslında sıhhat sisteminin -ileri batı toplumlarında olduğu gibi- ne özel ne de kamu kurumlarında doktor değerlendirmesi yapılmadan laboratuar ya da görüntüleme testlerinin uygulanmasına müsaade vermemesi gerekir. Aksi durum, kaynak israfına olduğu kadar gereksiz tıbbi takip ve tedavi uygulamalarına da niye olur.
Kamu sıhhat kurumlarında, son derecede sakıncalı olan performans uygulamaları gereği, tabibe hastanın klinik değerlendirmesi için kâfi vaktin tanınmaması, hastanın gereğince değerlendirilme hakkına sahip olamaması üzerine bir de “hasta garantili, yap işlet, devret” modelinin işlemesi gereği eklenince, gereksiz bir epey teşhis testinin istenmesi kaçınılmaz olmaktadır. Özel sıhhat kurumlarında ise ticari korkularla tabiplerin gereğinden çok test istemeye zorlanmaları da bir daha ne hasta ne de ulusal sıhhat sistemi lehinedir. Yanlış yasal düzenlemeler kararında aslında doktorun kusuruna bağlı olmaksızın doktor aleyhine sonuçlanan “malpraktis” davalarının hastalar ve avukatları tarafınca bir haksız çıkar kaynağı haline dönüştürülmesi, tabiplerin kendilerini hukuk önünde koruyabilmeleri için defansif tıp uygulamalarına yol açmıştır. Bu yaklaşım da doktorun binde bir olasılıkla çıkabilecek bir patolojiyi atlamamak, bu biçimdece tazminata mahkum olmamak için gereğinden çok test ve tetkik istemesinin bir öteki sebebidir.
Sonuç olarak, şu yahut bu niçinle hastanın klinik durumuyla ilgisi olmayan ve tesadüfen olağandışı hudutlar ortasında çıkabilecek fakat o hasta için hiç bir klinik mana taşımayan ölçüm bedelleri, gereksiz klinik takip ve tedavilere, hatta kimi vakit gereksiz cerrahi süreçlere bile yol açabilmektedir. şahsi günlük klinik uygulama pratiğimde, şayet toplumsal teminatı olan, testlerini kamu kurumlarında yaptırma hakkına sahip bir hastamdan ön gördüğüm klinik tarifi doğrulamak emelli birkaç test istemişsem, hastalarımın tümü elinde tamamı gereksiz, ilgili, ilgisiz onlarca test kararı ile geri dönmektedirler. Akıllı telefonlara indirilen e-nabız uygulamaları her bir hastanın onlarca sefer yenidenlanmış onlarca gereksiz test raporları ile tıka basa doludur. Ülke haricinde da çalışmış, elli yıllık bir doktor olarak Türkiye’nin bütün dünyadaki ülkeler içinde, her türlü tetkikin, tıpkı vakitte tekraren yapılabildiği bir sıhhat sistemine sahip olan tek ülke olduğunu rahatlıkla tez edebilirim. Bunun en kısa tarifi israftır. “Sağlıkta dönüşüm” ismi altında yerli ve ulusal olduğu tez edilen, aslında dışarıdan ithal sıhhat siyasetleri, ne toplum sıhhati, ne de ulusal kaynaklar lehine sonuçlar doğurmamıştır. Tersine, son birkaç dekatta “abartılı tanı” ve “abartılı tedavi” kapsamlı bu tip kusurlu tıp uygulamaları, başlı başına bir toplumsal sıhhat sorunu haline dönüşmüştür. Tesadüfen bulunan ve kişinin sıhhatini tehdit etmeyen bulguların gereksiz süreçlere tabi tutulması, asla uygun ve gerçek tıp uygulamaları olarak kabul edilmemelidir.
Hiç kuşkusuz, toplumun sıhhat açısından uygunluk durumu, hastalıklar olduktan daha sonra uygulanan “tedavi edici hekimlik” ile değil, hastalıkların önlenmesi emelli “koruyucu hekimlik” prensipleriyle sağlanabilir. Evvelki paragrafta belirtilen “abartılı teşhis ve tedavi” yaklaşımları asla “koruyucu hekimlik” çerçevesinde öncelenmesi gereken erken teşhis ve erken tedavi prensipleriyle uyuşmamaktadır. Makul hastalıkların toplumsal taranması için belirli yaşlardan daha sonra ve muhakkak aralıklarla uygulanan klinik muayeneler ve tam kan sayımı, tam idrar tahlili, kan şekeri, tiroid incelemesi, mamografi, HPV-DNA tiplemesi, Pap Smear, kolonoskopi vb. testler “koruyucu hekimlik” hedeflerine hizmet ederken, herkese, her fırsatta, her türlü test uygulanması, asla kişi faydasına değil, ticari tasalarla belli kar hedefli dallara kaynak aktarma hedeflidir. Bir tabip olarak üzülerek itiraf etmeliyim ki “Sağlıkta Dönüşüm” yaklaşımı ile tıp bilimi ülkemizde ticarileştirilmiş, hastalar “müşteri”, doktorlar “sağlık işçileri” pozisyonuna itilmişlerdir. Toplumsal devletin toplumun sıhhatini muhafaza sorumluluğu, büsbütün farklı bir yorumla adeta bir rant sarmalı pozisyonuna sokulmuştur. İçinde bulunduğumuz durumun özeti tam olarak budur.
Bu noktada geriye dönüp makalenin giriş kısmında vurguladığım ülkü test için “eğer olmazsa olmaz” klinik emele ve hasta faydasına uygunluk kriterleri taşımayan, bir daha de testlerin uygulanabilir olduğu birkaç durumdan bahsetmek isterim. Burada tartışacağım test kullanım alanlarının etik, deontolojik, sosyolojik ve ruhsal tarafları her vakit tartışmaya açıktır. Irksal, toplumsal, kültürel ve inançsal farklılıklar, yorumları büyük ölçüde tesirler.
Ailede birden çok bireyde göğüs ve over kanseri hikayesi var ise, aile bireylerinde BRCA 1 ve 2 mutasyonları taşınıyor olabilir. Bu mutasyonları taşıyor olabilecek aile bireylerinde de hayatlarının ileri senelerında kanser geliştirme eğilimleri artış gösterir. Bu ön kabul ile muhtemel kanserden gözetici maksatla, yalnızca risk artışı gerçeğinden hareketle ve lakin kesin olarak kanser oluşacağı bilinmeden, göğüs dokularının ve / yahut overlerin cerrahi olarak çıkarılması sonucu her vakit ve her toplumda etik tartışmalara niye olur. Her yaşlarındaki aile bireylerinden bir kaçında çıkabilecek genetik mutasyon testlerinin olumluluğu, yaratacağı ruhsal gerilim yükü yanında, edinilen bilginin mesleksel etraf, sıhhat sigortası ve başka alanlarda yaratacağı sosyolojik etkileşimler küçümsenemeyecek boyutlarda olacaktır. Tartışılan laboratuar testleri, direkt klinik uygulanabilirlik ve hasta faydasına ahenk kriterleriyle çelişen örneklerden bir adedidir.
sebebi, tedavisi, nasıl yönetileceği belirli olmayan birtakım ölümcül hastalıklar vardır. Kesin teşhis konulduktan daha sonraki süreçte, beklenti doğrultusunda ortaya çıkan her yeni gelişmede, hastanın idare planını değiştirmeyecek ve hasta faydasına olmayacak ve hatta kimileri cerrahi süreçleri gerektirecek doku örnekleme maksatlı tanısal testler, bir öteki tartışma götürecek karmaşık durumu karşımıza çıkarır. Bir yandan hekimlik meslek ahlakı ve yemini gereği yapılması gerekli tanısal araştırmalara devam etme sorumluluğu, başka yandan hastanın kalan ömründe ömür kalitesinin ehemmiyetini öncelemek, ikilem yaratacak tıbbi karar örneklerindendir.
Mevzuyu fazlaca uzatmadan, istisnai durumlardan bir öbür örnek de bir tanısal testin hasta faydasına olmasa da yalnızca akademik olarak tıp bilimine katkı çerçevesinde uygulanabilirlik durumudur. Bilimsel bir çalışma yürütülüyor ve elde edilecek hasta laboratuar sonuçları çalışmaya akademik katkı yapacaksa hastanın yazılı onamını almak şartıyla tanısal testler uygulanabilir.
Sonuç olarak, tıp biliminde yanlışsız tanısal laboratuar incelemelerinin seçilmesi, yalnızca ve yalnızca klinik kıymetlendirme daha sonrası düşündüğümüz mümkün teşhisleri doğrulamak yahut dışlamak emeliyle, yalnızca gerekli olanların uygulanması sanatıdır.
Bu mevzuda daha detaylı bilgi ve yorum almak isteyen okurlar için önerdiğim kaynaklar, web sitemdeki www.drkutaybiberoglu.com öncesinden kaleme almış olduğum şu makaleler olabilir: “Aşırı doz tıp uygulamalarının kime faydası var? Ağustos 23, 2016”, “İyi Hekimlik, Uygun Tıp Uygulaması. Ağustos 18, 2016”, ” Yeterli Hekimlik, Uygun Tıp Uygulaması. Nisan 21, 2019”, ” Sıhhat Hizmeti Sunumunda Yeni Durum – abartılı teşhis ve tedavi. Mayıs 21, 2019”, “Sağlık hizmetinde doktorlar ‘sağlık işçisi’, hastalar ‘müşteri’ olmamalıdır. Haziran 20, 2019”, “Türkiye’de sıhhatte dönüşüm ile esirgeyici hekimlik. Haziran 20, 2019”, “Sağlık Islahatı (Sağlıkta dönüşüm) – sıhhat hizmetine yansımaları. Haziran 20, 2019”, “Medya ve Tüp Bebek Uygulamalarında Ahlaksız Teklif. Şubat 28, 2017”, “Anti-müllerian hormon (AMH) ne işe fayda? – Kritik tahlil. Ağustos 20, 2017”
Prof. Dr. Kutay Biberoğlu
08.04.2022
Ankara
Anahtar sözler : #tanısaltest, #tanısalgörüntüleme, #malpraktis, #etik, #deontoloji, #tıpbilimi, #testhassasiyeti, #testözgünlüğü, #yalancıpozitiflik, #yalancınegatiflik, #laboratuartestleri, #hastalıktanısı, #hastalıktedavisi