Beykozlu
New member
Gebeliğin birinci 20 haftası ortasında, 500 gramdan az embriyo yahut fetüs ve eklerinin tamamının yahut bir kısmının uterus kavitesi dışına atılması olayına abortus denilmektedir (1977 Dünya Sıhhat Örgütü tanımlaması). özetlemek gerekirse, 20. gebelik haftasından evvel rastgele bir niçinle gebeliğin sonlanmasına abortus (düşük) ismi verilir. Birinci 12 hafta ortasında oluşan düşükler erken düşük, 13.-20. haftalar ortası oluşanlar da geç düşük ismini alır. Yahut diğer bir tanımla Gebeliğin 20. haftası tamamlanmadan evvel (ya da bebek 500 gramlık tartıya erişmedilk önce) rastgele bir niçinle gebeliğin bitmesine düşük ismi verilir.
Gebeliğin yasal hudutlar içerisinde istek üzerine aile planlaması gayesiyle sonlandırılmasına yasal tahliye, diğer bir niçinle (anne adayının sıhhat durumunun gebeliğin devamına müsaade vermemesi, bebekte hayatla bağdaşmayan anomaliler olması yahut ölmüş olması) sonlandırılmasına ise tıbbi tahliye ismi verilir.
Gebeliğin sağlıklı ilerleyebilmesi için birfazlaca kural uygun olmalıdır. Natürel ki birinci kural bebeğin sağlıklı olmasıdır. çabucak sonrasında bebeğin büyüme ve gelişmesini sürdürebileceği “yuva” konforlu, sağlıklı olmalıdır. Son olarak, ziyanlı dış etkenler ile müsabaka önlenmelidir.
Bebeğin sağlıklı olması; genetik şifresinin olağan olması, rahim içine düzgün bir biçimde yerleşmesine bağlıdır. Genetik şifre bozukluğu (kromozomal anormallik), erken gebelik kayıplarının kıymetli bir çoğunluğunun (yaklaşık her üç gebelikten ikisinin) sebebidir. Bu durum, tabiatın bir savunma sistemi olarak da yorumlanabilir. aslına bakarsanız ömürle bağdaşmayacak sıhhatsiz gebelik eseri, erken evrede kaybedilmektedir(-kaybedilmeseydi dünyamız sakat çocuklarla dolu olurdu-). Geç gebelik kayıpları ise ekseriyetle, genetik bozukluktan fazla rahim ve rahim kanalının yapısal bozukluklarına bağlıdır. Bu yapısal bozuklukların başlıcaları; servikal yetmezlik, rahim duvarı yapışıklıkları ve rahim içi anatomik bozukluklarıdır.
Anembriyonik gebelik (anembriyonik=embriyo olmayan yani “boş” gebelik; ingilizce=blighted ovum)
Yapılan ultrasonda gebelik haftasına bakılırsa embriyo görülmesi gerekirken, embriyonun görülememesi durumudur. Embriyonun abdominal (karından yapılan) ultrasonografide takriben 6 haftalıkken, vajinal ultrasonografide ise takriben 5.5-6.5 haftalık iken görülememesi durumunda anembriyonik gebelik düşünülür (Ancak gebelik haftası değerlendirmesi yapılırken son adet tarihi baz alındığında oluşabilecek kusurlar niçiniyle (geç yumurtlama gibi), haftaya bağlı yorum fazlaca dikkatli yapılmalıdır ! ). Gebelik kesesi bu durumda haftasına uygun büyüklükte olabileceği üzere, olağandan büyük ya da küçük olabilir. Embriyo gebeliğin erken basamağında aşağıdaki anlatılacak niçinlerden birine bağlı olarak ölmüş ve rezorbe olarak (“eriyerek”) görülmez hale gelmiş, ya da baştan beri hiç gelişmemiştir. Gebelik hormonları aşikâr bir süre daha tesirli olmaya devam eder ve muhakkak bir süre daha sonra (ortalama 1-4 hafta arasında) gebeliğin düşükle sonuçlanması beklenir.
Anembriyonik gebelik teşhisinin kesin olduğu durumlarda tıbbi tahliye uygulanmalıdır. Kuşkuda kalınan durumlarda iki-yedi gün aralıklarla tercihan vajinal ultrasonografide gebelik kesesinin büyümesi izlenebilir ve /veya beta HCG kıymetlerinin olağan artıp artmadığı araştırılabilir (beta HCG bu vakitte 48 saatte bir yaklaşık iki katına çıkar ve gebelik kesesi günde ortalama 1.2 milimetre büyür). Gebelik kesesinin büyümemesi, küçülmesi yahut gerekenden yavaş büyümesi durumunda bir daha anembriyonik gebelik tanısı konarak gebelik sonlandırılmalıdır.
Geç gebelik kayıpları ekseriyetle, genetik bozukluktan çok rahim ve rahim kanalının yapısal bozukluklarına bağlıdır. Bu yapısal bozuklukların başlıcaları; servikal yetmezlik, rahim duvarı yapışıklıkları ve rahim içi anatomik bozukluklarıdır.
Bozulmuş gebelik
Anembriyonik gebelikle benzeri bir durumdur. çoğunlukla gebelik kesesinin sistemsiz olarak izlendiği durumlarda bu teşhis konur. Olağanda yuvarlak olması gereken gebelik kesesi düşükten hemilk evvelki devirde sistemsiz hale gelebilir ve bir daha çoğunlukla kesenin etrafında az ölçüde kan birikimi olur. Bozulmuş gebelik sözü ekseriyetle bu durumu tanım etmek için kullanılır. Teşhis konduktan daha sonra tıbbi tahliye ile gebeliğe son verilir.
Missed abortion -missed abortus
Embriyo öldükten belirli bir süre daha sonra anne adayının kanına kimi unsurlar geçmeye başlar ve kısa müddet ortasında gebelik hormonları da azalmaya başlar. Takiben gebelik belirtileri giderek azalır. Döllenen yumurta hücresinin üretilmiş olduğu yumurtalıkta, ovulasyondan daha sonrasında çatlamanın oluştuğu bölgede ortaya çıkan ve gebeliğe erken devirde progesteron takviyesi veren corpus luteum (korpus luteum okunur) yapısı da çöker. Buna bağlı olarak hormon takviyesini yitiren gebelik, uterus kasılmalarıyla kendini dışarıya atma süreçlerine başlar. Bu süreçler ekseriyetle embriyo öldükten daha sonraki birkaç gün ortasında başlar ve bir haftanın sonunda ağrı ve kanamayla gebelik eserleri dışarı atılır. Tanımlar tartışmalı olmakla bir arada embriyonun ölmesinin üzerinden 2 hafta geçmiş bulunmasına karşın düşük aksiyonunun başlamamasına missed abortus (“beklenen fakat gerçekleşmeyen” düşük) ismi verilir. Bu teşhis giderek azalmaktadır, çünkü günümüzde embriyonun meyyit olduğu farkedildiğinde kısa vakitte tıbbi tahliye önerilir. Bu teşhis en sık ultrasonda son adet tarihine göre olması gereken embriyo gelişmeninin yaklaşık iki hafta geri kaldığı ölmüş embriyo (12. haftadan daha sonra fetus denmektedir) görüldüğünde konur. Tedavi bir daha gerekli ön tetkikler daha sonrası tıbbi tahliyedir.
IUMF: Inutero mort fetalis (=fetusun anne karnında ölmesi)
Fetusun rastgele bir niçine bağlı olarak öldüğünün gözlenmesi durumunda bu teşhis konur. Vefat gerçekleştikten daha sonra anne adayının kanına geçen kimi unsurların tesiriyle ve hormonların azalmasıyla çoğunlukla en geç iki hafta ortasında düşük hareketi kendi kendine başlar. Lakin günümüzde bu teşhis konduğunda beklemek yerine gerekli ön tetkikleri takiben tıbbi tahliye önerilir.Bu evrede bir husustan daha bahsetmekte yarar vardır: Rastgele bir niçinle embriyo ya da fetus öldüğünde anne adayının kanına geçen hususlar kan pıhtılaşma düzeneğini olumsuz istikamette etkileyen unsurlardır. Bebek öldüğünde gebelik haftası ne kadar ileriyse ve mevtin üzerinden geçen gün sayısı ne kadar fazlaysa kan pıhtılaşmasının olumsuz tarafta etkilenme riski o kadar fazladır. Bu pıhtılaşma bozukluğu sıradan bir biçimde yanlızca pıhtılaşma vaktini hafifçeçe etkileyen ve uzatan bir bozukluk olabileceği üzere, tüm pıhtılaşma faktörlerinin kısa vakitte tükenmesiyle sonuçlanan önemli bir durum olabilir. DIC (Disseminated intravascular coagulopathy, yaygın damariçi pıhtılaşması) ismi verilen bu durum kanamaya bağlı vefata bile niye olabileceğinden, bebeğin meyyit olduğu saptandığında gerekli ön tetkikler yapıldıktan daha sonra fazla beklenmeden gebeliğin tahliye edilmesi tercih edilir. Halk içinde bu durum “ölü bebeğin anneyi zehirlemesi” olarak bilinir. DIC ihtimalini araştırmak için kan pıhtılaşmasını kıymetlendiren testlerin fetusun meyyit olduğu tüm durumlarda yapılması gerekir. Bilhassa yüksek riskli durumlarda (büyük gebelik, fetusun uzun vakitten beri meyyit olduğundan şüphelenilmesi) tahliye öncesi hastanın kan kümesine uygun olarak taze kan hazır bulundurulması da kıymetlidir.
Spontan (kendiliğinden) abortus
Bozulmuş gebelik yahut anembriyonik gebelik oluştuğunda, bebek öldüğünde üstte anlatıldığı üzere fizyolojik düzenekler devreye girer ve uterusun içini boşaltarak gebelik öncesi duruma getirmeyi hedefler. Bu da kendini gebeliğin birinci 20 haftasında kanama, ağrı ve birlikteinde “parçalar” düşürme formunda gösterir. Gebelik haftası ilerledikçe kaybedilen kan ölçüsü artar ve düşen “parçaların” hacmi de daha fazla olur. Muayenede serviks (rahimağzı) açıktır ve dışarıya kan ve gebelik mamüllerinin çıktığı gözlenir. Düşük aksiyonu bedenin kendisi tarafınca başlatılmıştır.
Düşük hareketinin kendi kendine başlayıp bitmesi durumunda komplet abortus (tamamlanmış düşük) tabiri kullanılır. Bilhassa birinci 6 haftadan evvel yahut 16 haftalıktan büyük olan gebeliklerde oluşan düşüklerde çoğunlukla komplet abortus oluşur. Muayenede kanamanın az olduğu gözlenirse ve tercihan vajinal ultrasonografide uterusun içinin büsbütün boşaldığı gözlenirse ek müdahale gerekmeyebilir.
Kimi durumlarda ise düşük aksiyonu başlar lakin uterusun içinin kendi kendine boşalması uzun sürer ve kimi vakit de tam boşalma hiç gerçekleşmez. Bu duruma da inkomplet abortus(tamamlanmamış düşük) ismi verilir. Bilhassa 6 hafta ile 14 haftalık gebeliklerin düşükle sonuçlandığı durumlarda zarlar ve yeni gelişmekte olan plasenta uterusa sıkıca tutunmuş olduklarından uterus kasılmaları bu yapıları yerinden söküp dışarı atmakta zorlanır. Düşük aksiyonu sürdükçe uterus tam boşalamamış olduğundan kanama devam eder. Bu durumlarda hem kanamayı durdurmak, tıpkı vakitte içeride kalan modüllerin enfeksiyona yolaçmasını önlemek için kürtaj yapılması gerekir. Kürtaj, gebelik haftasına bakılırsa değişmek üzere, 10. haftaya kadar ekseriyetle plastik boru formunda aletlerle uterus ortasında kalan kesimlerin temizlenmesi sürecine verilen isimdir. Plastik borular, art kısımlarına takılan vakumun emici tesiriyle ve bir daha uçlarının nispeten keskin olması niçiniyle uterus duvarına yapışık biçimde bulunan “parçaları” uterus dışına çekerler. Birtakım durumlarda tıpkı süreç küret ismi verilen metal aletler sayesinde hafifçeçe kazınarak yapılması gerekebilir.
Rest plasenta (“parça kalması”) Düşük daha sonrası yahut yasal tahliye daha sonrası uterus ortasında plasenta ve gebeliğe ilişkin başka kimi modüllerin kalmasına verilen isimdir. Kanamayı durdurmak ve enfeksiyonu önlemek için ekseriyetle kürtaj uygulanması tercih edilir.
Eczanelerde satılan gebelik testleri emniyetli midir?ayrıyeten bkz: gebelik testi vakti
Bu testlerde iki sorun vardır: Öncelikle bu testler idrardaki beta HCG’yi saptadıklarından, kandaki beta HCG belirli bir düzeye ulaşıp idrara da yansıyana kadar, gebelik bulunmasına rağmen negatif sonuç verebilirler. Testin hassasiyetine bağlı olarak, idrarda beta HCG saptanması, adet gecikmesinin bir hafta ile 10 gün daha sonrasına kadar gerçekleşmeyebilir. Öteki bir sorun da LH ismi verilen ve ovulasyonun idaresinden sorumlu olan hormon yapısal olarak beta HCG’ye hayli misal ve bilhassa eski teknolojiyle çalışan testler LH’yı beta HCG sanarak yanlış bir biçimde gebeliğin müspet çıkmasını sağlayabilirler. Bu cins testler bilhassa LH’nin yumurtlamadan evvelki fizyolojik yükseldiği periyotta uygulandıklarında müspet sonuç vererek yanıltabilirler. Bu yüzden piyasadan satın aldığınız testin özellikleri hakkında bilgi edinmeniz ve mümkün olan her durumda klinik yahut hastanelerde kullanılan hassas testleri yaptırmanız daha uygundur. Gebeliğin seyrinin sağlıklı olup olmadığı konusunda kanda seri beta HCG ölçümleri pahalı bilgiler verir. Olağan bir intrauterin (rahimiçi) gebelikte 48 saat ortayla yapılan ölçümde (kural olmamakla birlikte) beta HCG düzeyinin yaklaşık iki kat artması beklenir. Bu artış olmadığında yahut düşüş gerçekleştiğinde dış gebelik yahut bozulmuş gebelik kelam konusu olabilir. Kesin teşhis olağan olarak klinik ve ultrasonografi bulgularıyla birlikte konur. bir daha kandaki beta HCG düzeyi haftaya bakılırsa çok yüksek bulunduğunda (çoğul gebelikte olması gerekenden bile yüksek olduğunda) mol gebeliği yahut Down sendromu üzere olağan dışı bir durumdan şüphelenilebilir. bir daha kesin teşhis başka teşhis halleri birliktece kullanılarak konur.
Ultrasonografi ve erken gebelik tespiti
Transvajinal ultrasonografi bilhassa erken safhada abdominal (karından yapılan) ultrasonografiye nazaran daha emniyetli bilgiler verir ve gebelik yapıları vajinal yolla bakıldığında abdominal yola göre bir hafta daha erken görülebilir. Gebelik kesesi çapı, gebelik kesesinin sistemli olup olmaması, yolk sac (yolk sak okunur) ismi verilen yapının büyüklüğü ve özellikleri, fetusun uzunluğu ve kalp atışlarının gözlenip gözlenememesi, fetusun kalp atım sayısı üzere özellikler gebeliğin seyri hakkında bedelli bilgiler verir. Bunların birliktece yahut birbirini takip eden sırada muhakkak aralıklarla art geriye kıymetlendirilmesi düşük riski olan anne adaylarında gebeliğin durumu hakkında kılavuz olabilir. Beta HCG pahasının 1500 IU/l bulunmasına rağmen transvajinal ultrasonda gebelik kesesinin görülememesi, 6000 IU/l bulunmasına rağmen trans abdominal ultrasonda gebelik kesesinin görülememesi durumunda dış gebelik kelam konusu olabilir. bir daha transvajinal ultrasonda gebelik kesesi 13-15 mm. ve daha büyük bulunmasına rağmen yolk sac yapısının çabucak hemen gözlenememesi, kesenin 17-25 mm. ve daha büyük bulunmasına rağmen embriyonun gözlenememiş olması gebeliğin sağlıklı olmadığını düşündürür.
Düşüğün yinelama riski nedir?
Öncelikle gebelik olduğu anda hiçbir risk faktörü olmasa bile birinci üç ay ortasında düşükle sonuçlanma ihtimalinin %10 – 15 civarında olduğunu hatırlatalım. Bir defa düşük yapan hanımın daha sonraki gebeliğinde yeniden düşük yapma riski %20-25’dir. Üç ve daha fazla sayıda düşük yapmış bir bayanın ise yeni bir gebelikte tekrar düşük yapma riski yaklaşık %40-50’dir.
Her ne kadar düşük sayısı arttıkça yeni oluşan bir gebeliğin de düşükle sonuçlanma riski yükselse de, istatistikler üç yahut fazlaca daha fazla sayıda düşük yapmış anne adaylarında bile sağlıklı bir bebek doğurma mümkünlüğünün bir daha çeşitli kaynaklara nazaran %50 ile %75 içinde olduğunu göstermektedir.
Düşükten ne kadar daha sonra hamile kalınabilir?
Bir kere düşük yaşadıysanız, yaşadığınız düşük mol gebeliğine bağlı değil ise, düşük daha sonrasında çok kanama, enfeksiyon üzere olağan dışı bir durum kelam konusu olmadıysa, tedavi gerektiren bir hastalığınız yoksa yaşadığınız düşük muhtemelen yinelayıcı özelliği yüksek olmayan bir düşüktür ve ileri inceleme gerektiren bir durum da değildir. Kendinizi ruhsal olarak yeni bir gebeliğe hazır hissettiğinizde bir daha sonraki adetten itibaren bir daha hamile kalabilirsiniz.
Üsttekilerden daha farklı bir durumdaysanız (birden çok düşük, mol gebeliği, düşük daha sonrası sorun, kronik bir hastalığın varlığı gibi) hekiminize istişareli ve gerekli inceleme ve tedaviler daha sonrasında hamile kalmalısınız
Habituel abortus (yenidenlayan düşükler)
Bir bayanın art geriye en az iki defa (bazı ekollerde üç kere) düşük yapmasına verilen isimdir.
Düşük yol açar?
Oosit (yumurta hücresi) döllendiği andan itibaren gebelik başlar. Döllenen yumurta hücresi Fallop tüpünde ilerleyerek uterus içine ulaşır ve burada en uygun yerde yerleşir. Bu yerleşme (implantasyon) daha sonrasında beta HCG salgısı başlar.
Tabiatın en kıymetli vazifelerinden biri yeryüzünün canlılara sunduğu sonlu kaynaklarından en kusursuz olan canlıların yaralanmasını sağlamaktır. Bunun için de doğal düzenekler yeni canlı oluşumunun her kademesinde ve hatta canlılar dünyaya geldikten daha sonra da ömrün her evresinde devreye girerek tüm canlılar bir imtihana tabi tutulur, “hatalı” olanlar ortadan kaldırılır ve kusursuz olanlara “yer açılır”. “En mükemmel” olan burada genetik, yapısal ve fonksiyonel olarak en kusursuz olan manasında kullanılmaktadır. Doğal seleksiyon (seçim) ismi verilen bu fizyolojik sistem “hatalı” olan organizmaları bulur ve üstte anlattığımız üzere, eksiksiz olanlarına yer açmak için bir manada kendi yaptığı kusurları yok ederek düzeltmeye çalışır. En dar manada bakıldığında “düşük” bu fizyolojik sistemin dışavurumlarından biri olarak görülebilir.
Doğal seleksiyonun düşük hareketinde en kıymetli özelliklerinden biri epeyce şükür en erken devirlerde devreye girebilmesidir. Yanılgı çabucak hemen büyük boyutlara ulaşılmadan bertaraf edildiğinde sistem daha güzel işler. Bu niçinle her ne kadar “düşük” terimini birinci 20 hafta ortasında oluşan bir olay olarak tanım etmiş olsak da aslında düşükler en sık gebeliğin oluştuğu birinci günlerde oluşur ve kıymetli bir kısmı da çabucak hemen adet gecikmesi üzere gebelik belirtileri oluşmadan, yani bayan hamile olduğunu algılamadan meydana gelir. Döllendikten daha sonrasında süreç işlemeye başlar ve döllenmiş olan lakin “kalitesi düşük” yumurta hücresi çabucak yok edilmeye çalışır. Bu süreç o kadar hassas işler ki, bu kademeden adet gecikmesi olan gebeliğin dördüncü haftasına kadar oluşmuş olan gebeliklerin yaklaşık %25’i düşükle sonuçlanır. Bu gerçeği beta HCG hormonu ölçüm formları geliştirildikten daha sonra anlamış bulunuyoruz. Üstte anlattığımız üzere implantasyon (uterus ortasında yerleşme) oluştuktan daha sonrasında başlayan beta HCG salgısı hassas laboratuar incelemeleriyle ölçülebilmekte ve bayanda çabucak hemen adet gecikmesi olmadan beta HCG salgısının arttığının gözlenmesiyle gebelik tanısı kesin konabilmektedir ( Örneğin 28 günde bir adet goren bir bayan için adetin 24-26.gününde). Bu etapta çabucak hemen biyolojik olarak gebelik başlamamış olduğundan ve kan biyokimyasına nazaran (yani beta HCG artışına nazaran ) gebelik tanısı konduğundan gebeliğe “kimyasal gebelik” ismi verilir.
Doğal seleksiyonun başka bir özelliği de yanılgılarını düzeltme tarafındaki tavrını “inatçı” bir biçimde devam ettirmesidir. Bayanda adet gecikmesi olduktan daha sonra da takip devam eder ve tanısı konmuş gebeliklerin yaklaşık %15’i de gebeliğin ilerleyen haftalarında düşükle sonuçlanır. Yani bunun manası, oluşmuş gebeliklerin yaklaşık %40’ı düşükle sonuçlanmaktadır! Bu durum tabiatın hayli yanılgı yapmasından değil, en ufak yanlışları bile “affetmemesinden” kaynaklanan bir durumdur. Sonuç olarak bütün gebelikler düşük olmadan devam edebilseydi, Dünya, özürlü insan kuşağı ile dolu olurdu.
Gebelik haftası ilerledikçe gebeliğin düşükle sonuçlanma mümkünlüğü azalır. Çünkü doğal seleksiyon süreci “hatalı gebelikleri” çoğunlukla erken gebelik haftalarında yakalar ve sonlandırır. Gerçekten düşüklerin %80’i gebeliğin birinci 12 haftasında gerçekleşir ve bu haftadan daha sonra düşük riski giderek azalır. Yapılan birtakım çalışmalar bebeğin ultrasonografide kalp atışlarının gözlenmesi durumunda düşük riskinin %3’e kadar düştüğünü göstermektedir.
Üstte anlattığımız bu doğal seleksiyon süreci elbette her düşüğün sebebi değildir. Bilhassa yinelayıcı düşüklerin değerli bir kısmı, bayanda varolan birtakım yapısal kusurlara (uterus hal bozuklukları gibi), hormonal dengesizliklere (polikistik over üzere, tiroid fonksiyon bozuklukları gibi), bayanda ve /veya erkekte varolan genetik birtakım kusurlara bağlı (dengeli translokasyonlar gibi) olarak da oluşabilir. Aşağıda bu niçinlerin daha geniş bir listesini bulacaksınız.
Fakat şunu katiyetle söyleyebiliriz: Erken gebelikte ortaya çıkan düşüklerin %50’sinden çoksı bebekte rastlantısal olarak ortaya çıkan ve yinelayıcı özelliği bulunmayan kromozom anomalilerine bağlı meydana gelir. Düşük esnasında gebelik haftası ne kadar ufaksa sebebin bu biçimde olma mümkünlüğü o kadar yükselir. Bu yüzden de düşük, üreme çağında bulunan bayanların çoğunlukla yaşadığı ve sıklıkla tekrar etmeyen bir durum olarak kabul edilebilir.
Doğal seleksiyon olağan olarak her üretim kusurunu saptayamaz ve kimi gebelikler yanılgılı üretilmiş olmalarına rağmen devam eder. Doğal seleksiyon süreci bu kusurları gebeliğin ilerleyen haftalarında yakaladığında kendini geç düşükler ya da erken doğum, meyyit doğum formunda aşikâr edebilir. aslında erken doğumların bir kısmının sebebi de budur.
Doğal seleksiyon yanılgılı üretimi doğuma kadar yakalayamadığında yeni doğan devrinde yakalayabilir. Yeni doğan ölümlerinin değerli niçinlerinden biri de anomalili doğmuş bebeklerdir.
Kimlerde düşük yapma riski daha yüksektir?
Anne (ve baba adayının) gebeliğin oluştuğu esnada yaşı ne kadar yüksekse ve bayanın daha önce yaşadığı gebelik sayısı ne kadar fazlaysa gebeliğin düşükle sonuçlanma riski de o kadar artar. Bu doğaldır, çünkü yaş arttıkça gamet hücrelerinde (kadınlarda yumurta hücresi, erkeklerde sperm) genetik bozukluklar meydana gelme mümkünlüğü ve bu meydana gelen bozukluğun döllenmiş hücreye geçme mümkünlüğü artar. 20 yaşından daha genç olan anne adaylarında düşük riski yaklaşık %10 iken (gebelik tanısı konulan gebeliklerin düşük oranı), 40 yaşından daha ileri yaşta olanlarda bu risk %30 civarındadır. Baba adayının yaşının 40’ın üzerinde olduğu gebeliklerde de düşük riski iki kat artar.
En değerli etken olan anne ve baba adayı yaşı haricinde, anne adayında hormonal kimi hastalıklar (polikistik over, hipotiroidi (tiroid bezinin az çalışması)), kronik hastalıklar (özellikle kalp, karaciğer ve böbrek hastalıkları, kimi otoimmun hastalıklar, tüberküloz, kanser, ileri derecede kansızlık), jinekolojik hastalıklar (uterus form bozuklukları, uterusta yapışıklıklar, myomlar, tedavi edilmemiş kimi vajinit tipleri, sigara ve alkol kullanması ve mesleksel olarak kimi unsurlara daima maruz kalma da düşük oluşma riskini artırır.
Daha evvelki gebeliklerinden biri düşükle sonuçlanmış olan anne adaylarında da yeni bir gebeliğin düşükle sonuçlanma riski hafifçeçe artar. Daha evvel yapılan iki yahut daha fazla düşükte ise öncesinden gerçekleşmiş düşük sayısı arttıkça yeni gebeliğin de düşükle sonuçlanma riski artar. Her ne kadar düşük sayısı arttıkça yeni oluşan bir gebeliğin de düşükle sonuçlanma riski yükselse de, istatistikler üç yahut epeyce daha fazla sayıda düşük yapmış anne adaylarında bile sağlıklı bir bebek doğurma mümkünlüğünün %55 ile %75 içinde olduğunu göstermektedir.
Yeni doğum yapmış bir anne adayında doğumdan daha sonraki birinci üç ayda oluşan gebeliğin de düşükle sonuçlanma riski nispeten yüksektir.
Düşük nasıl belirti verir?
Düşüğün “eğer olmazsa olmaz” belirtisi kanamadır. Çok erken gebelik haftalarında kanamanın birlikteinde ağrı olmayabilir ve “parça düşürme” de “parçaların” ufak olması niçiniyle adetle karışıp algılanamayabilir.
Düşük tehdidi nedir? Abortus İmminens
Gebeliğin birinci yarısında kanama ya da kanlı akıntı olması durumunda yapılan jinekolojik muayenede kanamanın uterus haricinde bir yerden gelmediğine emin olunduğunda düşük tehdidi tanısı konur. Birtakım anne adaylarında basur kanaması, idrar yollarındaki kanama, ya da serviksteki bir hastalığa bağlı olarak bilhassa cinsel bağdan daha sonra oluşan kanama da yetersiz bir kıymetlendirme kararı düşük tehdidi sanılabilir. Bu niçinle “düşük tehdidi” teşhisini çabucak koymadan tam bir jinekolojik ve genital muayene ihmal edilmemelidir. Anne adaylarının birçok bu muayeneye karşı isteksizdir. Lakin jinekolojik muayene ve/veya ultrasonun düşüğe niye olduğu konusunda bilimsel bir bilgi bulunmamaktadır. Gebeliğin erken periyotlarında oluşan kanamanın başka niçinlerini de asla gözardı etmemek gerekir. Bunlar içinde en mühimleri dış gebelik, mol gebeliği, selim ve habis tümörler, sindirim sisteminden yahut idrar yollarından olan kanamalardır.
Beklenen adet devrinde oluşan kanama (“üstüne görme”), implantasyonda (beklenen adetten bir hafta önce) oluşan kanama, 8. hafta civarında plasentanın corpus luteum fonksiyonlarını üzerine almasına bağlı oluşan kanama da sağlıklı seyreden bir gebelikte seçkin olarak görülen “lekelenmenin” sebebi olabilir.
Düşük tehdidi tüm gebeliklerin %20-25’inde görülen ve bilhassa erken gebelik haftalarında %40-50 düşükle sonuçlanan bir durumdur. Düşük tehdidi kanaması çoklukla hafifçetir lakin günler hatta haftalar sürebilir. Kanama ölçüsü arttıkça düşük tehdidinin düşükle sonuçlanma riski de artar. Gerçek bir düşük tehdidi geçiren anne adaylarında gebeliğin ilerleyen haftalarında da erken doğum, bebekte gelişme geriliği üzere olağan dışı bir durum ortaya çıkma mümkünlüğü nispeten artar. Bu niçinle bu tanıyı almış anne adaylarının gebelik periyodunda ve doğumdan daha sonrasındaki devirde daha sıkı takip edilmeleri uygundur.
Düşük tehdidi tanısı koyabilmek için jinekolojik muayenede serviksin kapalı olduğu gözlenmeli ve ultrasonda bebeğin kalp atışlarının olduğu gözlenmelidir. Bebeğin kalp atışlarının çabucak hemen ultrasonla gözlenemeyecek kadar ufak olduğu yahut çabucak hemen embriyonun bile görülemediği erken gebelik haftalarında ise uterus ortasında gebelik kesesinin düzgün yapısının devam ettiği gözlenmelidir.
Düşük tehdidi durumunda ne yapılmalıdır?
Düşük tehdidi tanısı konduğunda cinsel bağ uterusta kasılmaları tetikleyebileceğinden yasaklanır. İstirahat edilmesi de dahil olmak üzere düşük tehdidinde alınan tedbirlerin katiyen başarılı olduğu istikametinde bilimsel datalar mevcut değildir. Progesteron tedavisi sık uygulanmasına rağmen bunun da tesirli olduğunu söylemek için elimizde kâfi bilimsel data mevcut değilse de tartışmalı sonuçlar niçiniyle sık sık uygulanmaktadır. Hatta birtakım çalışmalar bu tedavinin, önlenmesi imkansız olan aslına bakarsanız sorunlu olabilecek bir gebeliğe ilişkin düşüğü geciktirdiğini göstermektedir.
Düşüklerden daha sonra kesinlikle uygulanması gereken anti-D immunglobulin (Rhogam, yani “uyuşmazlık iğnesi”) kan uyuşmazlığı olan çiftlerde ihmal edilmemelidir.
Gebeliğin sağlıklı olup olmadığını pahalandıran testler
Beta HCG
Beta-HCG, gebelik oluştuktan yaklaşık 6 gün daha sonra (gebelik eseri endometriuma yerleştikten daha sonraki birinci saatlerde) kana geçmeye başlar. Hassas gebelik testleri, kanda beta HCG’yi çabucak hemen adet gecikmesi olmayan bir periyotta, (adetleri sistemli ve 28 günde bir olan birisi için) son adet tarihinden daha sonraki 24. günde saptayabilirler. Beklenen adet geciktiğinde kanda beta HCG oranı yaklaşık 50-600 IU/l’dir. Bu düzey 8-10. haftalar içinde 100.000 IU/l’lik azamî düzeye ulaştıktan daha sonra giderek azalır ve 20. haftadan itibaren gebeliğin sonuna kadar yaklaşık 10.000’lik düzeyde kalır. Beta- HCG ölçüsü fazlaca geniş aralıklarda olabileceğinden gebelik haftasını ultrason kadar kesin bildirmez! Bu yüzden yalnızca kan ve idrar testleri değil, en değerlisi ultrason tarafınca da görülüp izlenebilen bir gebeliğin sıhhat durumu hakkında fikir verilebilir.
Öbür testler ise gebelik takibiniz esnasında duruma nazaran hekiminiz tarafınca istenecektir.
Gebeliğin yasal hudutlar içerisinde istek üzerine aile planlaması gayesiyle sonlandırılmasına yasal tahliye, diğer bir niçinle (anne adayının sıhhat durumunun gebeliğin devamına müsaade vermemesi, bebekte hayatla bağdaşmayan anomaliler olması yahut ölmüş olması) sonlandırılmasına ise tıbbi tahliye ismi verilir.
Gebeliğin sağlıklı ilerleyebilmesi için birfazlaca kural uygun olmalıdır. Natürel ki birinci kural bebeğin sağlıklı olmasıdır. çabucak sonrasında bebeğin büyüme ve gelişmesini sürdürebileceği “yuva” konforlu, sağlıklı olmalıdır. Son olarak, ziyanlı dış etkenler ile müsabaka önlenmelidir.
Bebeğin sağlıklı olması; genetik şifresinin olağan olması, rahim içine düzgün bir biçimde yerleşmesine bağlıdır. Genetik şifre bozukluğu (kromozomal anormallik), erken gebelik kayıplarının kıymetli bir çoğunluğunun (yaklaşık her üç gebelikten ikisinin) sebebidir. Bu durum, tabiatın bir savunma sistemi olarak da yorumlanabilir. aslına bakarsanız ömürle bağdaşmayacak sıhhatsiz gebelik eseri, erken evrede kaybedilmektedir(-kaybedilmeseydi dünyamız sakat çocuklarla dolu olurdu-). Geç gebelik kayıpları ise ekseriyetle, genetik bozukluktan fazla rahim ve rahim kanalının yapısal bozukluklarına bağlıdır. Bu yapısal bozuklukların başlıcaları; servikal yetmezlik, rahim duvarı yapışıklıkları ve rahim içi anatomik bozukluklarıdır.
Anembriyonik gebelik (anembriyonik=embriyo olmayan yani “boş” gebelik; ingilizce=blighted ovum)
Yapılan ultrasonda gebelik haftasına bakılırsa embriyo görülmesi gerekirken, embriyonun görülememesi durumudur. Embriyonun abdominal (karından yapılan) ultrasonografide takriben 6 haftalıkken, vajinal ultrasonografide ise takriben 5.5-6.5 haftalık iken görülememesi durumunda anembriyonik gebelik düşünülür (Ancak gebelik haftası değerlendirmesi yapılırken son adet tarihi baz alındığında oluşabilecek kusurlar niçiniyle (geç yumurtlama gibi), haftaya bağlı yorum fazlaca dikkatli yapılmalıdır ! ). Gebelik kesesi bu durumda haftasına uygun büyüklükte olabileceği üzere, olağandan büyük ya da küçük olabilir. Embriyo gebeliğin erken basamağında aşağıdaki anlatılacak niçinlerden birine bağlı olarak ölmüş ve rezorbe olarak (“eriyerek”) görülmez hale gelmiş, ya da baştan beri hiç gelişmemiştir. Gebelik hormonları aşikâr bir süre daha tesirli olmaya devam eder ve muhakkak bir süre daha sonra (ortalama 1-4 hafta arasında) gebeliğin düşükle sonuçlanması beklenir.
Anembriyonik gebelik teşhisinin kesin olduğu durumlarda tıbbi tahliye uygulanmalıdır. Kuşkuda kalınan durumlarda iki-yedi gün aralıklarla tercihan vajinal ultrasonografide gebelik kesesinin büyümesi izlenebilir ve /veya beta HCG kıymetlerinin olağan artıp artmadığı araştırılabilir (beta HCG bu vakitte 48 saatte bir yaklaşık iki katına çıkar ve gebelik kesesi günde ortalama 1.2 milimetre büyür). Gebelik kesesinin büyümemesi, küçülmesi yahut gerekenden yavaş büyümesi durumunda bir daha anembriyonik gebelik tanısı konarak gebelik sonlandırılmalıdır.
Geç gebelik kayıpları ekseriyetle, genetik bozukluktan çok rahim ve rahim kanalının yapısal bozukluklarına bağlıdır. Bu yapısal bozuklukların başlıcaları; servikal yetmezlik, rahim duvarı yapışıklıkları ve rahim içi anatomik bozukluklarıdır.
Bozulmuş gebelik
Anembriyonik gebelikle benzeri bir durumdur. çoğunlukla gebelik kesesinin sistemsiz olarak izlendiği durumlarda bu teşhis konur. Olağanda yuvarlak olması gereken gebelik kesesi düşükten hemilk evvelki devirde sistemsiz hale gelebilir ve bir daha çoğunlukla kesenin etrafında az ölçüde kan birikimi olur. Bozulmuş gebelik sözü ekseriyetle bu durumu tanım etmek için kullanılır. Teşhis konduktan daha sonra tıbbi tahliye ile gebeliğe son verilir.
Missed abortion -missed abortus
Embriyo öldükten belirli bir süre daha sonra anne adayının kanına kimi unsurlar geçmeye başlar ve kısa müddet ortasında gebelik hormonları da azalmaya başlar. Takiben gebelik belirtileri giderek azalır. Döllenen yumurta hücresinin üretilmiş olduğu yumurtalıkta, ovulasyondan daha sonrasında çatlamanın oluştuğu bölgede ortaya çıkan ve gebeliğe erken devirde progesteron takviyesi veren corpus luteum (korpus luteum okunur) yapısı da çöker. Buna bağlı olarak hormon takviyesini yitiren gebelik, uterus kasılmalarıyla kendini dışarıya atma süreçlerine başlar. Bu süreçler ekseriyetle embriyo öldükten daha sonraki birkaç gün ortasında başlar ve bir haftanın sonunda ağrı ve kanamayla gebelik eserleri dışarı atılır. Tanımlar tartışmalı olmakla bir arada embriyonun ölmesinin üzerinden 2 hafta geçmiş bulunmasına karşın düşük aksiyonunun başlamamasına missed abortus (“beklenen fakat gerçekleşmeyen” düşük) ismi verilir. Bu teşhis giderek azalmaktadır, çünkü günümüzde embriyonun meyyit olduğu farkedildiğinde kısa vakitte tıbbi tahliye önerilir. Bu teşhis en sık ultrasonda son adet tarihine göre olması gereken embriyo gelişmeninin yaklaşık iki hafta geri kaldığı ölmüş embriyo (12. haftadan daha sonra fetus denmektedir) görüldüğünde konur. Tedavi bir daha gerekli ön tetkikler daha sonrası tıbbi tahliyedir.
IUMF: Inutero mort fetalis (=fetusun anne karnında ölmesi)
Fetusun rastgele bir niçine bağlı olarak öldüğünün gözlenmesi durumunda bu teşhis konur. Vefat gerçekleştikten daha sonra anne adayının kanına geçen kimi unsurların tesiriyle ve hormonların azalmasıyla çoğunlukla en geç iki hafta ortasında düşük hareketi kendi kendine başlar. Lakin günümüzde bu teşhis konduğunda beklemek yerine gerekli ön tetkikleri takiben tıbbi tahliye önerilir.Bu evrede bir husustan daha bahsetmekte yarar vardır: Rastgele bir niçinle embriyo ya da fetus öldüğünde anne adayının kanına geçen hususlar kan pıhtılaşma düzeneğini olumsuz istikamette etkileyen unsurlardır. Bebek öldüğünde gebelik haftası ne kadar ileriyse ve mevtin üzerinden geçen gün sayısı ne kadar fazlaysa kan pıhtılaşmasının olumsuz tarafta etkilenme riski o kadar fazladır. Bu pıhtılaşma bozukluğu sıradan bir biçimde yanlızca pıhtılaşma vaktini hafifçeçe etkileyen ve uzatan bir bozukluk olabileceği üzere, tüm pıhtılaşma faktörlerinin kısa vakitte tükenmesiyle sonuçlanan önemli bir durum olabilir. DIC (Disseminated intravascular coagulopathy, yaygın damariçi pıhtılaşması) ismi verilen bu durum kanamaya bağlı vefata bile niye olabileceğinden, bebeğin meyyit olduğu saptandığında gerekli ön tetkikler yapıldıktan daha sonra fazla beklenmeden gebeliğin tahliye edilmesi tercih edilir. Halk içinde bu durum “ölü bebeğin anneyi zehirlemesi” olarak bilinir. DIC ihtimalini araştırmak için kan pıhtılaşmasını kıymetlendiren testlerin fetusun meyyit olduğu tüm durumlarda yapılması gerekir. Bilhassa yüksek riskli durumlarda (büyük gebelik, fetusun uzun vakitten beri meyyit olduğundan şüphelenilmesi) tahliye öncesi hastanın kan kümesine uygun olarak taze kan hazır bulundurulması da kıymetlidir.
Spontan (kendiliğinden) abortus
Bozulmuş gebelik yahut anembriyonik gebelik oluştuğunda, bebek öldüğünde üstte anlatıldığı üzere fizyolojik düzenekler devreye girer ve uterusun içini boşaltarak gebelik öncesi duruma getirmeyi hedefler. Bu da kendini gebeliğin birinci 20 haftasında kanama, ağrı ve birlikteinde “parçalar” düşürme formunda gösterir. Gebelik haftası ilerledikçe kaybedilen kan ölçüsü artar ve düşen “parçaların” hacmi de daha fazla olur. Muayenede serviks (rahimağzı) açıktır ve dışarıya kan ve gebelik mamüllerinin çıktığı gözlenir. Düşük aksiyonu bedenin kendisi tarafınca başlatılmıştır.
Düşük hareketinin kendi kendine başlayıp bitmesi durumunda komplet abortus (tamamlanmış düşük) tabiri kullanılır. Bilhassa birinci 6 haftadan evvel yahut 16 haftalıktan büyük olan gebeliklerde oluşan düşüklerde çoğunlukla komplet abortus oluşur. Muayenede kanamanın az olduğu gözlenirse ve tercihan vajinal ultrasonografide uterusun içinin büsbütün boşaldığı gözlenirse ek müdahale gerekmeyebilir.
Kimi durumlarda ise düşük aksiyonu başlar lakin uterusun içinin kendi kendine boşalması uzun sürer ve kimi vakit de tam boşalma hiç gerçekleşmez. Bu duruma da inkomplet abortus(tamamlanmamış düşük) ismi verilir. Bilhassa 6 hafta ile 14 haftalık gebeliklerin düşükle sonuçlandığı durumlarda zarlar ve yeni gelişmekte olan plasenta uterusa sıkıca tutunmuş olduklarından uterus kasılmaları bu yapıları yerinden söküp dışarı atmakta zorlanır. Düşük aksiyonu sürdükçe uterus tam boşalamamış olduğundan kanama devam eder. Bu durumlarda hem kanamayı durdurmak, tıpkı vakitte içeride kalan modüllerin enfeksiyona yolaçmasını önlemek için kürtaj yapılması gerekir. Kürtaj, gebelik haftasına bakılırsa değişmek üzere, 10. haftaya kadar ekseriyetle plastik boru formunda aletlerle uterus ortasında kalan kesimlerin temizlenmesi sürecine verilen isimdir. Plastik borular, art kısımlarına takılan vakumun emici tesiriyle ve bir daha uçlarının nispeten keskin olması niçiniyle uterus duvarına yapışık biçimde bulunan “parçaları” uterus dışına çekerler. Birtakım durumlarda tıpkı süreç küret ismi verilen metal aletler sayesinde hafifçeçe kazınarak yapılması gerekebilir.
Rest plasenta (“parça kalması”) Düşük daha sonrası yahut yasal tahliye daha sonrası uterus ortasında plasenta ve gebeliğe ilişkin başka kimi modüllerin kalmasına verilen isimdir. Kanamayı durdurmak ve enfeksiyonu önlemek için ekseriyetle kürtaj uygulanması tercih edilir.
Eczanelerde satılan gebelik testleri emniyetli midir?ayrıyeten bkz: gebelik testi vakti
Bu testlerde iki sorun vardır: Öncelikle bu testler idrardaki beta HCG’yi saptadıklarından, kandaki beta HCG belirli bir düzeye ulaşıp idrara da yansıyana kadar, gebelik bulunmasına rağmen negatif sonuç verebilirler. Testin hassasiyetine bağlı olarak, idrarda beta HCG saptanması, adet gecikmesinin bir hafta ile 10 gün daha sonrasına kadar gerçekleşmeyebilir. Öteki bir sorun da LH ismi verilen ve ovulasyonun idaresinden sorumlu olan hormon yapısal olarak beta HCG’ye hayli misal ve bilhassa eski teknolojiyle çalışan testler LH’yı beta HCG sanarak yanlış bir biçimde gebeliğin müspet çıkmasını sağlayabilirler. Bu cins testler bilhassa LH’nin yumurtlamadan evvelki fizyolojik yükseldiği periyotta uygulandıklarında müspet sonuç vererek yanıltabilirler. Bu yüzden piyasadan satın aldığınız testin özellikleri hakkında bilgi edinmeniz ve mümkün olan her durumda klinik yahut hastanelerde kullanılan hassas testleri yaptırmanız daha uygundur. Gebeliğin seyrinin sağlıklı olup olmadığı konusunda kanda seri beta HCG ölçümleri pahalı bilgiler verir. Olağan bir intrauterin (rahimiçi) gebelikte 48 saat ortayla yapılan ölçümde (kural olmamakla birlikte) beta HCG düzeyinin yaklaşık iki kat artması beklenir. Bu artış olmadığında yahut düşüş gerçekleştiğinde dış gebelik yahut bozulmuş gebelik kelam konusu olabilir. Kesin teşhis olağan olarak klinik ve ultrasonografi bulgularıyla birlikte konur. bir daha kandaki beta HCG düzeyi haftaya bakılırsa çok yüksek bulunduğunda (çoğul gebelikte olması gerekenden bile yüksek olduğunda) mol gebeliği yahut Down sendromu üzere olağan dışı bir durumdan şüphelenilebilir. bir daha kesin teşhis başka teşhis halleri birliktece kullanılarak konur.
Ultrasonografi ve erken gebelik tespiti
Transvajinal ultrasonografi bilhassa erken safhada abdominal (karından yapılan) ultrasonografiye nazaran daha emniyetli bilgiler verir ve gebelik yapıları vajinal yolla bakıldığında abdominal yola göre bir hafta daha erken görülebilir. Gebelik kesesi çapı, gebelik kesesinin sistemli olup olmaması, yolk sac (yolk sak okunur) ismi verilen yapının büyüklüğü ve özellikleri, fetusun uzunluğu ve kalp atışlarının gözlenip gözlenememesi, fetusun kalp atım sayısı üzere özellikler gebeliğin seyri hakkında bedelli bilgiler verir. Bunların birliktece yahut birbirini takip eden sırada muhakkak aralıklarla art geriye kıymetlendirilmesi düşük riski olan anne adaylarında gebeliğin durumu hakkında kılavuz olabilir. Beta HCG pahasının 1500 IU/l bulunmasına rağmen transvajinal ultrasonda gebelik kesesinin görülememesi, 6000 IU/l bulunmasına rağmen trans abdominal ultrasonda gebelik kesesinin görülememesi durumunda dış gebelik kelam konusu olabilir. bir daha transvajinal ultrasonda gebelik kesesi 13-15 mm. ve daha büyük bulunmasına rağmen yolk sac yapısının çabucak hemen gözlenememesi, kesenin 17-25 mm. ve daha büyük bulunmasına rağmen embriyonun gözlenememiş olması gebeliğin sağlıklı olmadığını düşündürür.
Düşüğün yinelama riski nedir?
Öncelikle gebelik olduğu anda hiçbir risk faktörü olmasa bile birinci üç ay ortasında düşükle sonuçlanma ihtimalinin %10 – 15 civarında olduğunu hatırlatalım. Bir defa düşük yapan hanımın daha sonraki gebeliğinde yeniden düşük yapma riski %20-25’dir. Üç ve daha fazla sayıda düşük yapmış bir bayanın ise yeni bir gebelikte tekrar düşük yapma riski yaklaşık %40-50’dir.
Her ne kadar düşük sayısı arttıkça yeni oluşan bir gebeliğin de düşükle sonuçlanma riski yükselse de, istatistikler üç yahut fazlaca daha fazla sayıda düşük yapmış anne adaylarında bile sağlıklı bir bebek doğurma mümkünlüğünün bir daha çeşitli kaynaklara nazaran %50 ile %75 içinde olduğunu göstermektedir.
Düşükten ne kadar daha sonra hamile kalınabilir?
Bir kere düşük yaşadıysanız, yaşadığınız düşük mol gebeliğine bağlı değil ise, düşük daha sonrasında çok kanama, enfeksiyon üzere olağan dışı bir durum kelam konusu olmadıysa, tedavi gerektiren bir hastalığınız yoksa yaşadığınız düşük muhtemelen yinelayıcı özelliği yüksek olmayan bir düşüktür ve ileri inceleme gerektiren bir durum da değildir. Kendinizi ruhsal olarak yeni bir gebeliğe hazır hissettiğinizde bir daha sonraki adetten itibaren bir daha hamile kalabilirsiniz.
Üsttekilerden daha farklı bir durumdaysanız (birden çok düşük, mol gebeliği, düşük daha sonrası sorun, kronik bir hastalığın varlığı gibi) hekiminize istişareli ve gerekli inceleme ve tedaviler daha sonrasında hamile kalmalısınız
Habituel abortus (yenidenlayan düşükler)
Bir bayanın art geriye en az iki defa (bazı ekollerde üç kere) düşük yapmasına verilen isimdir.
Düşük yol açar?
Oosit (yumurta hücresi) döllendiği andan itibaren gebelik başlar. Döllenen yumurta hücresi Fallop tüpünde ilerleyerek uterus içine ulaşır ve burada en uygun yerde yerleşir. Bu yerleşme (implantasyon) daha sonrasında beta HCG salgısı başlar.
Tabiatın en kıymetli vazifelerinden biri yeryüzünün canlılara sunduğu sonlu kaynaklarından en kusursuz olan canlıların yaralanmasını sağlamaktır. Bunun için de doğal düzenekler yeni canlı oluşumunun her kademesinde ve hatta canlılar dünyaya geldikten daha sonra da ömrün her evresinde devreye girerek tüm canlılar bir imtihana tabi tutulur, “hatalı” olanlar ortadan kaldırılır ve kusursuz olanlara “yer açılır”. “En mükemmel” olan burada genetik, yapısal ve fonksiyonel olarak en kusursuz olan manasında kullanılmaktadır. Doğal seleksiyon (seçim) ismi verilen bu fizyolojik sistem “hatalı” olan organizmaları bulur ve üstte anlattığımız üzere, eksiksiz olanlarına yer açmak için bir manada kendi yaptığı kusurları yok ederek düzeltmeye çalışır. En dar manada bakıldığında “düşük” bu fizyolojik sistemin dışavurumlarından biri olarak görülebilir.
Doğal seleksiyonun düşük hareketinde en kıymetli özelliklerinden biri epeyce şükür en erken devirlerde devreye girebilmesidir. Yanılgı çabucak hemen büyük boyutlara ulaşılmadan bertaraf edildiğinde sistem daha güzel işler. Bu niçinle her ne kadar “düşük” terimini birinci 20 hafta ortasında oluşan bir olay olarak tanım etmiş olsak da aslında düşükler en sık gebeliğin oluştuğu birinci günlerde oluşur ve kıymetli bir kısmı da çabucak hemen adet gecikmesi üzere gebelik belirtileri oluşmadan, yani bayan hamile olduğunu algılamadan meydana gelir. Döllendikten daha sonrasında süreç işlemeye başlar ve döllenmiş olan lakin “kalitesi düşük” yumurta hücresi çabucak yok edilmeye çalışır. Bu süreç o kadar hassas işler ki, bu kademeden adet gecikmesi olan gebeliğin dördüncü haftasına kadar oluşmuş olan gebeliklerin yaklaşık %25’i düşükle sonuçlanır. Bu gerçeği beta HCG hormonu ölçüm formları geliştirildikten daha sonra anlamış bulunuyoruz. Üstte anlattığımız üzere implantasyon (uterus ortasında yerleşme) oluştuktan daha sonrasında başlayan beta HCG salgısı hassas laboratuar incelemeleriyle ölçülebilmekte ve bayanda çabucak hemen adet gecikmesi olmadan beta HCG salgısının arttığının gözlenmesiyle gebelik tanısı kesin konabilmektedir ( Örneğin 28 günde bir adet goren bir bayan için adetin 24-26.gününde). Bu etapta çabucak hemen biyolojik olarak gebelik başlamamış olduğundan ve kan biyokimyasına nazaran (yani beta HCG artışına nazaran ) gebelik tanısı konduğundan gebeliğe “kimyasal gebelik” ismi verilir.
Doğal seleksiyonun başka bir özelliği de yanılgılarını düzeltme tarafındaki tavrını “inatçı” bir biçimde devam ettirmesidir. Bayanda adet gecikmesi olduktan daha sonra da takip devam eder ve tanısı konmuş gebeliklerin yaklaşık %15’i de gebeliğin ilerleyen haftalarında düşükle sonuçlanır. Yani bunun manası, oluşmuş gebeliklerin yaklaşık %40’ı düşükle sonuçlanmaktadır! Bu durum tabiatın hayli yanılgı yapmasından değil, en ufak yanlışları bile “affetmemesinden” kaynaklanan bir durumdur. Sonuç olarak bütün gebelikler düşük olmadan devam edebilseydi, Dünya, özürlü insan kuşağı ile dolu olurdu.
Gebelik haftası ilerledikçe gebeliğin düşükle sonuçlanma mümkünlüğü azalır. Çünkü doğal seleksiyon süreci “hatalı gebelikleri” çoğunlukla erken gebelik haftalarında yakalar ve sonlandırır. Gerçekten düşüklerin %80’i gebeliğin birinci 12 haftasında gerçekleşir ve bu haftadan daha sonra düşük riski giderek azalır. Yapılan birtakım çalışmalar bebeğin ultrasonografide kalp atışlarının gözlenmesi durumunda düşük riskinin %3’e kadar düştüğünü göstermektedir.
Üstte anlattığımız bu doğal seleksiyon süreci elbette her düşüğün sebebi değildir. Bilhassa yinelayıcı düşüklerin değerli bir kısmı, bayanda varolan birtakım yapısal kusurlara (uterus hal bozuklukları gibi), hormonal dengesizliklere (polikistik over üzere, tiroid fonksiyon bozuklukları gibi), bayanda ve /veya erkekte varolan genetik birtakım kusurlara bağlı (dengeli translokasyonlar gibi) olarak da oluşabilir. Aşağıda bu niçinlerin daha geniş bir listesini bulacaksınız.
Fakat şunu katiyetle söyleyebiliriz: Erken gebelikte ortaya çıkan düşüklerin %50’sinden çoksı bebekte rastlantısal olarak ortaya çıkan ve yinelayıcı özelliği bulunmayan kromozom anomalilerine bağlı meydana gelir. Düşük esnasında gebelik haftası ne kadar ufaksa sebebin bu biçimde olma mümkünlüğü o kadar yükselir. Bu yüzden de düşük, üreme çağında bulunan bayanların çoğunlukla yaşadığı ve sıklıkla tekrar etmeyen bir durum olarak kabul edilebilir.
Doğal seleksiyon olağan olarak her üretim kusurunu saptayamaz ve kimi gebelikler yanılgılı üretilmiş olmalarına rağmen devam eder. Doğal seleksiyon süreci bu kusurları gebeliğin ilerleyen haftalarında yakaladığında kendini geç düşükler ya da erken doğum, meyyit doğum formunda aşikâr edebilir. aslında erken doğumların bir kısmının sebebi de budur.
Doğal seleksiyon yanılgılı üretimi doğuma kadar yakalayamadığında yeni doğan devrinde yakalayabilir. Yeni doğan ölümlerinin değerli niçinlerinden biri de anomalili doğmuş bebeklerdir.
Kimlerde düşük yapma riski daha yüksektir?
Anne (ve baba adayının) gebeliğin oluştuğu esnada yaşı ne kadar yüksekse ve bayanın daha önce yaşadığı gebelik sayısı ne kadar fazlaysa gebeliğin düşükle sonuçlanma riski de o kadar artar. Bu doğaldır, çünkü yaş arttıkça gamet hücrelerinde (kadınlarda yumurta hücresi, erkeklerde sperm) genetik bozukluklar meydana gelme mümkünlüğü ve bu meydana gelen bozukluğun döllenmiş hücreye geçme mümkünlüğü artar. 20 yaşından daha genç olan anne adaylarında düşük riski yaklaşık %10 iken (gebelik tanısı konulan gebeliklerin düşük oranı), 40 yaşından daha ileri yaşta olanlarda bu risk %30 civarındadır. Baba adayının yaşının 40’ın üzerinde olduğu gebeliklerde de düşük riski iki kat artar.
En değerli etken olan anne ve baba adayı yaşı haricinde, anne adayında hormonal kimi hastalıklar (polikistik over, hipotiroidi (tiroid bezinin az çalışması)), kronik hastalıklar (özellikle kalp, karaciğer ve böbrek hastalıkları, kimi otoimmun hastalıklar, tüberküloz, kanser, ileri derecede kansızlık), jinekolojik hastalıklar (uterus form bozuklukları, uterusta yapışıklıklar, myomlar, tedavi edilmemiş kimi vajinit tipleri, sigara ve alkol kullanması ve mesleksel olarak kimi unsurlara daima maruz kalma da düşük oluşma riskini artırır.
Daha evvelki gebeliklerinden biri düşükle sonuçlanmış olan anne adaylarında da yeni bir gebeliğin düşükle sonuçlanma riski hafifçeçe artar. Daha evvel yapılan iki yahut daha fazla düşükte ise öncesinden gerçekleşmiş düşük sayısı arttıkça yeni gebeliğin de düşükle sonuçlanma riski artar. Her ne kadar düşük sayısı arttıkça yeni oluşan bir gebeliğin de düşükle sonuçlanma riski yükselse de, istatistikler üç yahut epeyce daha fazla sayıda düşük yapmış anne adaylarında bile sağlıklı bir bebek doğurma mümkünlüğünün %55 ile %75 içinde olduğunu göstermektedir.
Yeni doğum yapmış bir anne adayında doğumdan daha sonraki birinci üç ayda oluşan gebeliğin de düşükle sonuçlanma riski nispeten yüksektir.
Düşük nasıl belirti verir?
Düşüğün “eğer olmazsa olmaz” belirtisi kanamadır. Çok erken gebelik haftalarında kanamanın birlikteinde ağrı olmayabilir ve “parça düşürme” de “parçaların” ufak olması niçiniyle adetle karışıp algılanamayabilir.
Düşük tehdidi nedir? Abortus İmminens
Gebeliğin birinci yarısında kanama ya da kanlı akıntı olması durumunda yapılan jinekolojik muayenede kanamanın uterus haricinde bir yerden gelmediğine emin olunduğunda düşük tehdidi tanısı konur. Birtakım anne adaylarında basur kanaması, idrar yollarındaki kanama, ya da serviksteki bir hastalığa bağlı olarak bilhassa cinsel bağdan daha sonra oluşan kanama da yetersiz bir kıymetlendirme kararı düşük tehdidi sanılabilir. Bu niçinle “düşük tehdidi” teşhisini çabucak koymadan tam bir jinekolojik ve genital muayene ihmal edilmemelidir. Anne adaylarının birçok bu muayeneye karşı isteksizdir. Lakin jinekolojik muayene ve/veya ultrasonun düşüğe niye olduğu konusunda bilimsel bir bilgi bulunmamaktadır. Gebeliğin erken periyotlarında oluşan kanamanın başka niçinlerini de asla gözardı etmemek gerekir. Bunlar içinde en mühimleri dış gebelik, mol gebeliği, selim ve habis tümörler, sindirim sisteminden yahut idrar yollarından olan kanamalardır.
Beklenen adet devrinde oluşan kanama (“üstüne görme”), implantasyonda (beklenen adetten bir hafta önce) oluşan kanama, 8. hafta civarında plasentanın corpus luteum fonksiyonlarını üzerine almasına bağlı oluşan kanama da sağlıklı seyreden bir gebelikte seçkin olarak görülen “lekelenmenin” sebebi olabilir.
Düşük tehdidi tüm gebeliklerin %20-25’inde görülen ve bilhassa erken gebelik haftalarında %40-50 düşükle sonuçlanan bir durumdur. Düşük tehdidi kanaması çoklukla hafifçetir lakin günler hatta haftalar sürebilir. Kanama ölçüsü arttıkça düşük tehdidinin düşükle sonuçlanma riski de artar. Gerçek bir düşük tehdidi geçiren anne adaylarında gebeliğin ilerleyen haftalarında da erken doğum, bebekte gelişme geriliği üzere olağan dışı bir durum ortaya çıkma mümkünlüğü nispeten artar. Bu niçinle bu tanıyı almış anne adaylarının gebelik periyodunda ve doğumdan daha sonrasındaki devirde daha sıkı takip edilmeleri uygundur.
Düşük tehdidi tanısı koyabilmek için jinekolojik muayenede serviksin kapalı olduğu gözlenmeli ve ultrasonda bebeğin kalp atışlarının olduğu gözlenmelidir. Bebeğin kalp atışlarının çabucak hemen ultrasonla gözlenemeyecek kadar ufak olduğu yahut çabucak hemen embriyonun bile görülemediği erken gebelik haftalarında ise uterus ortasında gebelik kesesinin düzgün yapısının devam ettiği gözlenmelidir.
Düşük tehdidi durumunda ne yapılmalıdır?
Düşük tehdidi tanısı konduğunda cinsel bağ uterusta kasılmaları tetikleyebileceğinden yasaklanır. İstirahat edilmesi de dahil olmak üzere düşük tehdidinde alınan tedbirlerin katiyen başarılı olduğu istikametinde bilimsel datalar mevcut değildir. Progesteron tedavisi sık uygulanmasına rağmen bunun da tesirli olduğunu söylemek için elimizde kâfi bilimsel data mevcut değilse de tartışmalı sonuçlar niçiniyle sık sık uygulanmaktadır. Hatta birtakım çalışmalar bu tedavinin, önlenmesi imkansız olan aslına bakarsanız sorunlu olabilecek bir gebeliğe ilişkin düşüğü geciktirdiğini göstermektedir.
Düşüklerden daha sonra kesinlikle uygulanması gereken anti-D immunglobulin (Rhogam, yani “uyuşmazlık iğnesi”) kan uyuşmazlığı olan çiftlerde ihmal edilmemelidir.
Gebeliğin sağlıklı olup olmadığını pahalandıran testler
Beta HCG
Beta-HCG, gebelik oluştuktan yaklaşık 6 gün daha sonra (gebelik eseri endometriuma yerleştikten daha sonraki birinci saatlerde) kana geçmeye başlar. Hassas gebelik testleri, kanda beta HCG’yi çabucak hemen adet gecikmesi olmayan bir periyotta, (adetleri sistemli ve 28 günde bir olan birisi için) son adet tarihinden daha sonraki 24. günde saptayabilirler. Beklenen adet geciktiğinde kanda beta HCG oranı yaklaşık 50-600 IU/l’dir. Bu düzey 8-10. haftalar içinde 100.000 IU/l’lik azamî düzeye ulaştıktan daha sonra giderek azalır ve 20. haftadan itibaren gebeliğin sonuna kadar yaklaşık 10.000’lik düzeyde kalır. Beta- HCG ölçüsü fazlaca geniş aralıklarda olabileceğinden gebelik haftasını ultrason kadar kesin bildirmez! Bu yüzden yalnızca kan ve idrar testleri değil, en değerlisi ultrason tarafınca da görülüp izlenebilen bir gebeliğin sıhhat durumu hakkında fikir verilebilir.
Öbür testler ise gebelik takibiniz esnasında duruma nazaran hekiminiz tarafınca istenecektir.